妊娠期甲状腺功能减低的防治研究进展

王秀春 贾文丽

(内蒙古自治区巴彦淖尔市医院内分泌科 内蒙古巴彦淖尔 015000)

目前我国妊娠期甲状腺功能减退症(以下简称“甲减”)存在患病率高，诊断率和治疗率低的情况。文献报道的患病率差别很大。一般来说妊娠期临床甲减患病率为0．3% ～0．5%，亚临床甲减为2% ～3%［1］。近年来，国内外的临床研究证明，孕妇如患有不同类型的甲减，会使孕妇流产和妊娠期并发症显著增加［2］，更重要的是，孕妇甲减会造成胎儿脑发育障碍，导致后代智商下降6～8分［3］。本文以下将综述妊娠期甲状腺功能减低的防治研究进展。

1 妊娠对甲状腺的影响

妊娠时，甲状腺除受下丘脑-垂体-甲状腺轴调控外，尚受胎盘-甲状腺轴的调控。妊娠后母体会发生一系列激素和代谢的变化，与甲状腺相关的变化是血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加，促绒毛膜性腺激素(hCG)的水平变化，肾脏对碘的清除率增加以及甲状腺激素的合成和转化增加［4］。妊娠妇女血清TBG浓度从孕6～10周开始增加，在孕20～24周达到平台，并持续妊娠的全过程，血清TBG达到非妊娠时基值的1．5～2倍［5，6］。在妊娠时血清hCG的浓度逐渐增加，在妊娠3个月时达到高峰。hCG与促甲状腺激素(TSH)有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，所以对甲状腺细胞TSH受体有刺激作用［4］。血清hCG的水平与血清游离甲状腺素(FT4)水平呈直线相关。由于这种刺激作用，在妊娠第8～14周可以导致垂体-甲状腺轴的抑制。血清hCG的水平与血清TSH水平呈现一种镜像趋势［7］。妊娠期间由于肾小球滤过率的增加，还有一部分碘和碘化甲腺原氨酸从母体转运至胎儿体内，因此，血清中无机碘的浓度下降。在妊娠后半期随着胎盘的增大，胎盘内碘化甲腺原氨酸脱碘使转运至胎儿体内的碘的含量增加，以保证胎儿对碘的需求，但是大量碘离子可以抑制胎儿的甲状腺合成激素的功能［8］。

2 甲减对胎儿和妊娠的影响

在过去20年中，关于甲状腺疾病对妊娠结局不良影响的研究已取得重大进展。总体来说，自发性流产、贫血、妊娠高血压、胎盘剥离、产后出血、早产、低体质量儿、新生儿呼吸窘迫综合征、死胎等发生率在妊娠期临床甲减的妇女中升高［9］。Lowell等［10］报道妊娠合并甲减患者，先兆子痫的发生率为44%，胎盘早剥及产后出血发生率各为19%。Anna等［11］报道甲减孕妇合并子痫、先兆子痫及妊娠期高血压的发病率分别为22%、15%和7．6%。另外，母体甲状腺激素水平的轻微降低与后代智商下降相关。Pop等［12］指出:如母体甲状腺激素供应不足，可以导致胎儿神经发育障碍，这种损伤是不可逆性的［13］。

3 妊娠期甲减的临床表现和诊断

妊娠期临床甲减诊断同一般人群，临床型甲减具有水肿、怕冷、体质量增加、嗑睡、迟钝等临床表现，而亚临床甲状腺功能减退症由于患者没有明显的临床表现，诊断依赖实验室检查结果。虽然甲减的特异性症状可为妊娠期甲减诊断提供线索，如怕冷、皮肤干燥等;但由于妊娠本身可掩盖甲减的嗑睡、便秘表现等。因此，甲状腺功能检测是诊断妊娠甲减最有效的方法．实验室检查血清TSH增高，FT4和血清总甲状腺素(TT4)减低。妊娠期间由于受多种因素影响，TSH参考范围与普通人群不同。美国甲状腺协会制定的2011年妊娠期甲状腺功能减退新指南建议如下:妊娠期TSH水平妊娠初期:低于2．5mIU/L，范围0．1～2．5 mIU/L;妊娠中期:0．2 ～3．0 mIU/L;妊娠末期:0．3 ～ 3．0 mIU/L。超过这个上限可以考虑诊断为妊娠甲减［14］。妊娠期不论任何时候，只要TSH超过2．5 mIU/L，就应检查血清甲状腺素(T4)水平，以确定甲状腺功能减退是否属于显性或亚临床型;如T4低，则诊断为显性甲状腺功能减退，可能损害婴儿神经系统认知功能的发育;如TSH高、T4正常，则诊断为亚临床甲状腺功能减退［14］。

4 妊娠期甲减的筛查

妊娠期甲减的筛查虽然一直有争议，但孕期甲减或亚临床甲减因其早期缺乏特异性症状、体征，因此往往容易漏诊［9］;很多研究表明，即使是亚临床甲减，对胎儿脑发育也会有很大影响［14］，孕妇甲减对胎儿神经及智力发育的危害引起了医学界的高度重视。由内分泌协会、美国甲状腺协会、美国临床内分泌协会、欧洲甲状腺协会、亚太甲状腺协会和拉丁美洲甲状腺协会代表组成的孕产妇甲状腺疾病诊疗指南委员会，于2007年7月制定并公布了《孕产妇甲状腺疾病诊疗指南》(《指南》)［9］认为:虽然妊娠时筛查甲功和甲状腺自身抗体可能是有益的，但是目前的循证医学的证据尚不能说明其合理性。建议采取对高危人群筛查的策略(case-finding)。下述十类人群划定为高危人群:①具有甲亢、甲减或甲状腺叶切除的历史。②具有甲状腺疾病的家族史。③甲状腺肿。④甲状腺自身抗体阳性。⑤临床症状和体征提示甲状腺高功能或者低功能，包括贫血、低钠血症、高胆固醇血症。⑥1型糖尿病。⑦其他自身免疫病。⑧检查不孕症时，同时测定TSH。⑨具有头颈部的放射治疗病史。⑩具有流产和早产病史者。

5 妊娠期甲减的治疗和妊娠期亚临床甲减的干预

对妊娠合并甲减的孕妇早期诊断，早期口服左甲状腺素(L-T4)替代治疗，是预防胎儿及新生儿因甲状腺激素水平不足而引起的神经发育障碍的重要措施［15］。对于亚临床甲减的妊娠妇女是否给予治疗未达成共识，但《指南》［9］指出对于亚临床甲减女性还是推荐进行甲状腺激素替代治疗。2011年新指南建议不管T4水平如何，如果TSH为10 mIU/L或以上，都必须进行治疗，只能口服左甲状腺素［14］。妊娠前已经确诊的甲减，需要调整L-T4剂量，使血清TSH达到0．3～2．5 mIU/L，再考虑怀孕。如果既往无甲减病史，妊娠期间新诊断为甲减，应立即进行L-T4治疗，妊娠期间，L-T4替代剂量通常较非妊娠状态时增加25% ～50%［16］，所以要及时增加L-T4剂量，而且要使血清TSH尽快达到妊娠时特异性正常值范围。达标的时间越早越好(最好在妊娠8周之内)。每2～4周测定1次TSH、FT4或TT4，根据监测结果，调整L-T4剂量。在整个孕期，血清TSH水平应保持在0．3～2．5 mU/L之间，FT4保持在非孕妇女正常范围的上1/3水平;血清TT4保持在非孕妇女正常范围的1．5倍水平，即100 nmol/L［17］，分娩后及时减少L-T4剂量，恢复到妊娠前水平。

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