呼吸科重症监护病房患者肺部真菌感染研究进展

吴健远

与细菌不同，真菌的细胞特性决定其具有高感染率的特点，细菌只有一个染色体，不包含细胞核与细核膜，与之相比，真菌的结构就复杂多了，不但有染色体，还有细胞核与细胞膜［1－2］。真菌感染很大程度上取决于机体的免疫状况、真菌自身的致病性及环境条件等。在真菌感染患者中，呼吸道发病率居首位，呼吸科重症监护病房的患者和普通住院患者相比，病情较为复杂、免疫力差、营养状态差，加之重症监护病房的特殊性，使患者肺部真菌感染的概率大大提高，影响其治疗效果，造成住院时间延长［3－4］。本文主要对我院呼吸科重症监护病房近年来针对院内真菌感染的治疗及预防进行研究，并提出一些护理方面的意见。

1 诊断标准

肺部真菌感染可分为继发性和原发性，一般不包含过敏或真菌寄生，致病菌主要有假丝酵母属、接合菌、隐球菌属、曲霉菌属及肺孢子菌等。对肺部真菌感染的诊断，主要包括临床特征、宿主因素、组织病理学及微生物学检查。临床上对该病的诊断要与宿主因素充分地结合，可分为确诊、临床诊断及拟诊3个级别。确诊:最少与宿主因素、肺部感染的一项主要特征或两项次要特征以及组织病理学或微生物学中的一项依据相符;临床诊断:最少与宿主因素、肺部感染的一项主要特征或两项次要特征以及微生物学中的一项依据相符;拟诊:最少与宿主因素、肺部感染的一项主要特征或两项次要特征相符。

2 相关因素分析

2.1 反复呼吸道感染 反复呼吸道感染患者年龄一般较大，而且多数患者在患病后都有长期卧床的现象，并且患者的气道受到不同程度的损坏，最终导致肺功能受损，呼吸系统免疫能力下降，这样病原菌很容易通过呼吸道进入体内，发生真菌感染［5－6］。如果患者经常卧床不起，生活自理能力下降，难以保证口腔卫生，则寄生在口腔中的病菌越来越多，特别是白色球菌。患者处于昏迷状态时，其咳嗽及吞咽反射会出现障碍，胃内物质出现反流，这样口腔内的真菌会顺着反流物质进入呼吸道，导致呼吸道感染的概率大大提高［7－8］。

2.2 经常性使用抗菌及激素药物 急性呼吸道患者受到感染的几率比其他患者高，因此有必要对其进行抗生素治疗，但是，如果患者长期服用抗生素，那么体内的敏感菌株也会被一同杀死，病菌会产生耐药性，最终导致菌群失调，此时真菌会出现大量繁殖的现象，导致二重感染。白细胞及巨噬细胞、单核细胞的功能会受到糖皮质激素的影响而得不到彻底地发挥，导致细胞功能下降，对个体的免疫力带来严重影响［9－10］。

2.3 侵入性操作 在进行侵入性操作时，患者自身免疫力及抵抗力都会下降，此时真菌也就有机可乘。进行气管插管机械通气时，气管与外界直接连通，那么外界的真菌也极易对气管造成感染，如果反复进行此操作，口腔内的真菌也会向下呼吸道蔓延，导致呼吸道感染。

2.4 其他因素 造成呼吸科患者肺部真菌感染的因素中，除了上述几种主要因素外，医护人员的操作方式、医护卫生等也是引起院内交叉感染和继发性真菌感染的主要原因之一［11－12］。

3 护理方法

3.1 对危重患者加强病情观察 对入院患者进行护理过程中，应对年龄大、长期服用抗生素或是进行机械通气者的咳痰、咳嗽情况进行认真评估，对痰液性质要仔细观察。若痰液黏稠，且难以咳出;体温下降或忽高忽低;口腔黏膜溃疡、舌苔剥脱及有白色乳凝样物等，应该考虑患者是否存在继发性真菌感染的可能，及时上报主治医师进行治疗。

3.2 排痰护理 住院期间，对医护人员来说，应该加强对患者的日常护理，指导其正确地进行咳嗽和咳痰，尤其是长期卧床者，因为此类患者痰液相对黏稠，较难咳出，可以适当给予适合配比的碳酸氢钠雾化吸入疗法，帮助其进行排痰。如果患者要进行机械通气，其痰液又较黏稠，在吸痰之前，要沿气管插管注射定量的碳酸氢钠稀释痰液，从而使痰液较好地吸出。

3.3 外部环境整治 (1)严格无菌操作。吸痰前，医护人员要对双手进行消毒处理，佩戴无菌手套，对相关设备做好消毒工作，呼吸机管道定期更换，更换后的管道用1/2000的含氯消毒液浸泡0.5 h后，用清水冲洗并晾干，然后环氧乙烷消毒，如有管道污染的可能，必须更换。患者行中心静脉置管时，需要对置管处的切口敷料定期进行更换，并且选用透明性及透湿率较好的敷料，对穿刺部位严格观察，如果出现脓性分泌物或红肿现象，要及时将置管拔除，并将导管末端进行采样并送检［13－15］。(2)对抗生素及抗真菌药物要合理使用，做好患者口腔卫生护理工作。如果患者必须要使用抗生素时，要尽可能减少使用药物的种类以及用药时间。根据药物t1/2，对给药时间也要进行合理安排。对于长期服用抗生素者，应对其痰液定期送检进行真菌培养，对口腔黏膜进行观察，看是否存在白斑及溃疡等，及时观察用药疗效。如果患者已经存在口腔真菌感染，要及时进行口腔护理，使用2.5%碳酸氢钠进行冲洗，然后用含有碳酸氢钠的棉球口腔擦拭，再在感染部位涂抹制霉菌素甘油，连续3 d。

3.4 营养支持 患者一般年龄都较大，且长期卧床，在积极治疗的同时应给予对症支持疗法，加强营养支持。叮嘱家属多为患者选择维生素A、C、E含量及微量元素丰富的食物，能够对真菌的毒性毒素进行有效地抑制。同时要经常鼓励患者多吃新鲜水果和蔬菜，对于病情危重，无法从口部进食者，应留置胃管，按照患者的能量消耗补充肠内营养液。需要注意的是患者在进食时，须保持床头为30°～40°，避免其胃内物质反流，造成误吸［16－19］。

呼吸科属于重病房，且科内多为老年患者，其出现肺部真菌感染的主要危险因素包括反复呼吸道感染、长时间服用抗生素、气管插管与气管切开、侵入性留置导管等操作以及医护人员的操作方式和消毒等［20－21］。护理患者时，重点观察危重者病情，指导其咳嗽及咳痰，严格进行无菌操作，医护人员还要加强患者的口腔卫生以及自身手部卫生护理工作。对抗生素要进行合理地使用，并观察疗效，加强营养支持，采取以上多种措施，对预防呼吸科重症监护病房肺部真菌感染具有重要作用。

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