刘中勇教授治疗冠心病心绞痛经验

徐驲 指导：刘中勇

（1江西中医学院研究生院2010级 南昌 330006;2江西中医学院附属医院 南昌 330006）

刘中勇教授治疗冠心病心绞痛经验

徐驲1指导：刘中勇2

（1江西中医学院研究生院2010级 南昌 330006;2江西中医学院附属医院 南昌 330006）

冠心病；心绞痛；胸痹心痛；补肾活血；刘中勇

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧引起的心脏病，又称缺血性心脏病。其特点为阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失[1]。此病结合病症，属于中医学“胸痹心痛”范畴[2]。此病好发于40岁以上中老年人，调查研究显示，我国冠心病发病年龄男性从45岁始显著上升，而女性从50岁绝经后呈相同上升趋势，是当今社会最常见的疾病之一。刘中勇教授二十多年来致力于心血管疾病的研究，治疗冠心病心绞痛经验独到，疗效颇佳。笔者跟师学习3年，现将其治疗冠心病心绞痛的经验整理如下。

1 病因病机的认识

导师认为冠心病心绞痛病位在心，但与肝、脾、肾等脏腑相关，总属本虚标实之证。纵观胸痹心痛发生的诱因，主要与年老体衰、七情内伤、饮食不节、外邪侵袭、劳逸失度、脏腑病变等因素有关，病机则主要与脏气亏虚、痰瘀痹阻有关。近代医家均以“阳微阴弦”为其主要病机。主要是指在心的气、血、阴、阳不足或者肝、脾、肾失调的基础上，脏腑功能失调，人体的津液代谢发生障碍，则易形成标实，痰浊、水饮、瘀血等病理产物相继形成。在寒冷刺激、情绪激动、饱食或过饥、劳累过度等诱因作用下，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或闭塞而发。在本病形成和发展过程中，或先实后虚，或先虚后实。

《金匮要略》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，则胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”导师认为：“责其极虚”四字，是胸痹心痛的根本所在，“极虚”者，虚极及肾，元阴元阳不足也。内经云：“年四十，而阴气自半也”，人至中年之后，肾气逐渐衰退。肾精（阴）充足，化血以充血脉，则脉得滋荣；肾阳隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血可畅行。同时，肾水上济于心，滋心阴以使心火不亢，心火下交于肾，温肾阳以使肾水不寒。心肾相通，水火既济，阴平阳秘，谓之心肾相交。心肾相交，心本乎肾，肾阳虚衰，则心失温煦，心阳不振，鼓动无力，血行迟缓，心脉痹阻；肾阴亏损，则心失濡润，营阴暗耗，脉道空虚，血流滞涩，心脉不畅，发为胸痹心痛。王清任云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，停留而瘀。”肾气不足，则不能激发推动血管中血液的流动，使血流瘀滞而成血瘀，瘀阻络脉，形成冠心病心绞痛的主要诱因。

因此，导师认为肾虚是冠心病心绞痛的发病基础，血瘀是冠心病的主要致病因素。肾虚血瘀是冠心病心绞痛的病机关键所在。

2 临证治疗经验

导师根据治病必求于本的原则，提出补益肾中阴精、温煦肾阳为基本治法，参以活血化瘀之法则，辨证施治，标本兼治。提出补肾活血之大法，临床中治疗冠心病心绞痛，往仿古法以六味地黄汤化裁，配伍活血化瘀之品，拟补肾活血方（熟地黄、丹参、仙灵脾、黄芪、桂枝、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、水蛭、红景天）温肾益精，补气活血。方中熟地黄补肾滋阴，养肝生血，补益先天之精；仙灵脾辛甘温，补肾阳，强筋骨；丹参活血养血，清热凉血，另有安神宁心之功，三药共为君药。黄芪益气通脉，敛汗固表；水蛭活血逐瘀，气血互为用，益气与活血并行，益气助血行，加强益气通脉、活血止痛之功；山萸肉补益肝肾，涩精固脱；山药益肾气，健脾胃，重在补益后天之精，故可助君药之力，而为臣药。丹皮清热凉血，活血散瘀，佐助山萸肉补益肝精；茯苓健脾利水渗湿，且宁心安神，有助山药健脾胃之功；泽泻利水渗湿，泻热通淋，宁心安神，入肾经可泻肾火，助熟地补益肾阴，三药均为佐药。桂枝温通经脉，通阳化气，与黄芪、丹参配伍，有加强行气活血之功，又与熟地、山萸肉配伍，引阴通阳，有引经之力；红景天补气养血，扶正固本，滋阴益肺，在此方中有引诸药入心所之功。此方有取六味地黄汤滋阴补肾之意，加仙灵脾温补肾阳，肾中阴阳调和，合芪参以益气通脉，活血止痛，以水蛭加强活血逐瘀，桂枝通阳化气，红景天补益气血，交通心肾，诸药合用，共奏补肾活血止痛之功。

3 病案举例

3.1 病案1 彭某，女，61岁，2012年10月17日初诊。主诉：左胸前区闷痛3d，加重2h，心电图检查示：S-T段改变。患者由于近来生活、工作原因，身体疲惫，情绪波动较大，于14日晚上突然出现左胸前区闷痛，呈压榨样感觉，伴有心慌心悸、汗出等症状，自行服用速效救心丸后症状改善。今日又因情志不畅出现胸闷痛，遂来我院就诊，刻下症见：胸闷，左胸前区痛，伴有心慌不适，口干，不欲食，头晕，失眠多梦，二便自调，舌红偏胖，苔薄黄，脉细弦，尺脉沉。中医诊断：胸痹心痛。西医诊断：冠心病心绞痛。辨证：气滞血瘀，脾肾亏虚。治疗先以疏肝理气活血化瘀之法，再以补肾健脾之法善后。一诊：当归15g，柴胡15g，茯苓30g，白术15g，香附10g，炙甘草6g，丹皮10 g，枳壳 10 g，陈皮 10 g，赤白芍各 30 g，川芎15g。7剂，日1剂，水煎服。2012年10月25日复诊，诉：服上方后胸闷痛症状稍改善，但仍有心慌心悸，夜里梦多，失眠，口干，食欲差，且出现腰酸、乏力、气短等症。舌质红，边有齿痕，苔薄黄，脉左寸沉，双关略弦，尺脉沉细。改补肾健脾、益气活血之法。以六味地黄汤化裁：熟地黄20g，丹参20g，仙灵脾15g，黄芪 30g，桂枝 10g，山茱萸 15g，山药15g，丹皮 15g，茯苓 30g，泽泻 10g，水蛭 6g，酸枣仁 20g，红景天 6g。15剂，日1剂，水煎分2次服。于2013年3月7日电话随访，诉服药后至今未发。

按语：《杂病源流犀烛·心病源流》曰：“喜之气能外，余皆能令心气郁结而为痛也.....总之七情之由作心痛。”费伯雄《医醇剩义》曰：“七情之伤，虽分五脏，而必归本于心。”该患者由于情志不遂，郁怒伤肝，肝气郁滞，导致气滞血瘀，又患者素体脾胃虚弱，肝气盛则克脾土，脾失健运，气机不畅，心脉痹阻，故致胸痹心痛；二诊时患者肝脾健运，升降枢机运转，但患者年老肾虚，《素问·脏气法时论》云：“肾病者……虚则胸中痛。”故行气化瘀之后，治以补肾健脾益气活血之法，方中加入酸枣仁以安神宁心。肾虚之症改善，则精血充裕，心阳振奋，气行血行，胸痹之症自减。

3.2 病案2 王某，男，76岁，2011年11月诊。诉：近日出现胸痛、心慌、怕冷，伴有口干不欲饮，失眠，腰膝酸软，下肢静脉曲张显露，小便夜频，达4～5次，大便质软，日1～2次。舌质红、舌下络脉青粗、苔薄白微腻，脉左寸细稍短、关弦、尺脉沉细略紧。既往素有冠心病、房性早搏史，近来因天气转凉，外出伤风后感冒，自行服用连花清瘟胶囊，外感虽减，但复出现心慌、胸痛等症。考虑为心阳不足，脾肾亏虚，寒凝心脉。治以益气补肾、活血行瘀为法，药用：生黄芪 30 g，桂枝 15 g，白术 20 g，丹参 20 g，熟地15 g，淮山 15 g，枣皮 15 g，茯苓 30 g，丹皮 10 g，泽泻 15 g，水蛭 3 g，杜仲 20 g，当归 15 g，仙灵脾 15 g，红景天6 g。10剂，日1剂，水煎分2次服。10 d后复诊，患者诉：心慌、怕冷明显减轻，但仍偶有胸痛，以夜间明显，睡眠差，口干，小便夜3～4次，大便平。舌红苔薄白，舌下络脉迂曲稍减，脉细弦，尺沉。处方：上方去泽泻、丹皮，加远志10 g、酸枣仁30 g。15剂，日1剂，水煎分2次服。三诊：患者诉服药后第5天，胸痛、睡眠均改善。

按语：《张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳助则泉源不竭。”该患者年老体弱，肾阴、肾阳、肾气均亏虚，加之外感风寒受凉致寒凝胸中，瘀滞血脉，形成胸痹心痛。治疗上以六味地黄汤补肾为主，兼以益气温煦心阳，肾阴肾阳得养，则心血得充，心阳得温煦，则胸痛、心慌症减。方中以水蛭、丹参活血行瘀；黄芪补气；桂枝通阳化气，助心行血；后期加入远志、酸枣仁安神宁心，敛阴助阳。全方共奏补肾活血、安神定痛之功。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].第 7版.北京:人民卫生出版社,2008.274-275

[2]中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分[M].北京:中国中医药出版社,2008.47

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2013.04.050

2013-03-11）