股前外侧皮瓣联合足背伸肌腱移植修复腕背复合组织缺损的护理

林海燕，钟琼梅，严恋，王冰帘，邱勋永

(海南省人民医院显微手外科，海南海口 570311)

手腕部创伤常导致软组织缺损，以往治疗一期先行皮瓣修复，3～6个月后二期再行肌腱移植修复术，治疗时间长。2008年以来，海南省人民医院显微手外科对7例腕背复合组织缺损的患者，采用游离股前外侧皮瓣联合足背伸肌腱移植修复术，根据手术特点对患者进行系统的专科围术期护理，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例，男6例，女1例;年龄17～41岁。车祸伤4例，热压伤2例，外伤感染1例。7例均为腕背复合组织缺损;皮肤缺损面积为6.0 cm×5.0 cm～10.0 cm×7.0 cm;伸肌腱缺损部位在Ⅳ～Ⅴ区，共20条，平均2.8条，缺损长度为3.5～7.0 cm;6例伴有关节和骨质外露。术前3 d用高渗生理盐水和抗生素湿敷。常规行血管彩超检查，以了解受区桡、尺动脉及供区旋股外侧动脉血管的情况。

1.2 手术方法 a)行清创术，切除坏死组织，分离受区动静脉，切除病变的血管;分离腕背伸肌腱两断端，并修整至正常组织结构;根据头静脉走向分离出桡神经皮支，备用;b)股前外侧皮瓣先从内侧切开找到旋股外侧动脉皮支，分离出血管，根据皮肤缺损的面积、形状及皮瓣脂肪厚度切取皮瓣，皮瓣面积比缺损面积放大1.5～2.0 cm，边缘可削薄处理并保存好皮支血管，术中同时分离出股外侧皮神经前支;c)取同侧2～4趾趾长伸肌腱，注意保护移植肌腱的完整性，肌腱切取后，将趾长伸肌腱远侧残端与趾短伸肌腱缝合。趾长伸肌腱近侧残端与足母长伸肌腱及第5趾趾长伸肌腱缝合。供区创面均直接缝合;d)移植肌腱与腕背指伸肌腱(伸腕伸指位)作编织缝合;e)皮瓣覆盖创面后先缝合皮神经，再吻合血管。本组中5例桡、尺动脉残端与皮瓣动脉端端吻合，2例桡动脉与皮瓣动脉端端侧吻合，头静脉与皮瓣伴行静脉端端吻合。动、静脉比例为1∶2共6例，1∶1为1例。

2 结 果

术后7例游离皮瓣全部存活，伤口一期愈合。4周后拆除石膏，行理疗和功能锻炼。术后随访时间为6～18个月，伸指功能基本恢复正常，皮瓣感觉恢复至S3～S4级。5例皮瓣臃肿，行整形术后外观满意。足部供区伸趾伸踝功能正常。

3 护 理

本组病例手术创面多达3个，易出现血容量不足、疼痛、体位不当等与血管危象相关的因素［1］，所以护理在保证皮瓣成活过程中起着举足轻重的作用。股前外侧皮瓣移植的临床护理以往多重视血管危象的护理对策［2］，本组重点针对血管危象相关的因素采取预防措施，并结合科学的手功能康复护理促进手功能恢复使手术效果最大化。

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 患者有多处手术的恐惧感。a)介绍股前外侧游离皮瓣联合足背伸肌腱移植手术修复的优点，术后所需卧床的时间;术前进行适应性行为训练以适应床上大小便，宣教与医护配合的内容。b)介绍成功病例，使患者克服不良情绪。c)解释手术虽存在风险，但海南省人民医院小血管的吻合技术成熟，专科护理观察经验丰富，异常情况能作早期判断及处理，使患者保持情绪稳定，增强信心［3］。

3.1.2 皮肤准备 a)术前评估供区股前外侧区域皮肤健康状况，观察肤色、皮纹，触摸皮肤的松紧度、弹性等，有利术后观察对比;完成受区桡、尺动脉及供区旋股外侧动脉血管彩色多普勒超声检测。b)保护供区皮肤，防止外伤，观察供区有无疖肿、皮癣、瘢痕等;禁止供、受区动静脉的穿刺，静脉输液可选择颈外静脉留置针穿刺输液［4］。c)术前1 d剃去供受区毛发，并酒精擦拭消毒，以减少细菌数量，降低手术感染率。d)术前3 d用高渗生理盐水和抗生素湿敷腕背创面。

3.1.3 呼吸道准备 对吸烟嗜好者，入院后应戒烟，并使患者知道卷烟中尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成血管栓塞与痉挛，同时严禁其他人员在病房内吸烟;增强呼吸道防御能力，预防呼吸道感染，使插管全麻顺利进行，降低麻醉风险［5］。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 a)病室保持安静，温度25～28℃，相对湿度55% ～60%，若温度达不到要求，皮瓣局部用60W烤灯持续照射1周，灯距35～45 cm，注意避免烫伤。控制陪护人员，保持病室内无烟。b)术后去枕平卧6 h，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，氧气吸入。保持尿管引流通畅，观察尿量，尿量应在30 mL/h以上。

3.2.2 体位护理 a)患者绝对卧床并制动患肢7～10 d，保持患手高于心脏水平10～15 cm，既保证移植皮瓣的动脉供血又促进静脉回流。b)禁止患侧卧位，防皮瓣受压、牵拉和撕脱，防止供血不足，造成移植皮瓣坏死。c)查看患肢石膏托外固定松紧度，有无移位，不得随意拆除。d)常巡视患者，协助保持正确体位，解释体位固定的重要性及其目的。

3.2.3 移植皮瓣血供观察与血管危象护理 术后预防血管危象的发生是皮瓣成活的关键，术后72 h内易发生血管危象，尤其术后24 h多见，故术后72 h需密切观察皮瓣血液循环。a)每隔1 h通过皮瓣观察窗观察皮瓣色泽、温度、毛细血管充盈反应、肿胀程度，并记录1次;72 h～7 d，一切正常后改2～4 h观察并记录1次。移植皮瓣供血动脉在皮瓣中央，很多危象在边缘出现，所以观察边缘为主。股前外侧皮瓣色泽偏白，与健侧相同或稍红于健侧，观察时应排除供皮区、光线、消毒剂的影响;皮瓣温度一般在33～35℃，与健侧相比温差在2℃以内;毛细血管充盈反应是了解移植皮瓣真皮下毛细血管网是否充盈，血供是否存在的重要方法，即用手指或小棒压迫移植皮瓣，皮肤变为苍白，放松压迫，皮色在1～2秒内转红润;皮瓣移植术后可有轻度肿胀，常于术后3～7 d消退。b)动脉危象:皮瓣色泽苍白、干瘪无张力、发凉，皮温低至31℃以下或低于健侧皮温3℃，针刺出血迟缓，呈暗红色或无血液流出，毛细血管充盈时间延迟或无。应紧急处理，遵医嘱药物治疗，给予烤灯加热，中晚期慎用烤灯加热，以免引起局部代谢增加，加重病情。c)静脉危象:皮瓣肤色转为紫红，肿胀程度增加，触之发硬，毛细血管充盈反应快，创缘出血及针刺出血活跃，张力性水疱由小变大或增多［6］。应立即拆除伤口部分蒂部缝线作局部减张处理，以减轻静脉回流障碍，并予解痉及消肿药物，保持患肢抬高。d)血管危象预防是皮瓣成活的关键，而血管痉挛、血栓形成是造成血管危象的主要因素，持续剧烈的血管痉挛可引起血小板聚集、血栓形成。术后做好疼痛护理，避免引起血管痉挛，给予镇痛药物或镇痛泵止痛。术后患者有迫切希望皮瓣成活的心理，情绪紧张，情况良好告知每次观察情况，给予患者信心，如出现异常，护士应沉着冷静，妥善应对，防止患者紧张引起血管痉挛。保持患肢正确体位，保持病室内无烟及维持符合要求的温湿度，补足血容量，保持大便通畅，避免增加腹压。本组病例无一例发生血管危象，皮瓣全部成活。

3.2.4 供区护理 本组供区有取皮大腿及同侧取肌腱足部，创面多，术后抬高供区肢体，限制供区肢体活动，减轻切口张力及患者疼痛，使供区顺利愈合。观察各处供区敷料是否干燥、清洁，有无异味、松脱。如被污染、有较大面积渗液或松动，应及时换药更换敷料，重新包扎固定。术后1～2 d开始指导协助行供区足部功能锻炼。本组病例伤口顺利愈合，随访大腿供区皮肤感觉正常，足部供区伸趾、伸踝功能正常。

3.2.5 肌腱移植修复术后手功能的康复护理 本组病例术后患肢石膏托固定4周，术后1～2 d开始协助指导早期活动，利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节，在石膏固定范围内主动伸指间关节，动作缓慢轻柔，以防皮瓣血管痉挛及防止破坏腱鞘与肌腱之间刚刚建立起来的血管供应，致移植肌腱变性坏死。禁止主动屈曲指间关节及被动伸指间关节。术后4周，石膏固定解除后可进行伤指的主动、被动活动。本组病例随访手功能均恢复良好。

3.2.6 出院指导 加强指导患者自我护理技巧，因皮瓣不带感觉神经，术后感觉恢复依赖受区神经末梢的长入，感觉恢复时间长，所以生活中应积极避免烫伤、冻伤等，以免发生皮瓣的再次损伤。示范指导坚持手功能锻炼，直至患指伸屈活动正常。

手腕部创伤常合并皮肤及肌腱缺损，以往常常多次手术修复。本组采用游离股外侧皮瓣联合足背伸肌腱移植一期修复腕背复合组织缺损，避免了多次手术所引起的局部瘢痕形成、肌腱黏连，同时也避免了多次手术造成患者的心理压力及经济负担。本组患者手术均获得成功，与精湛、系统的高水平专业护理密不可分，要求护士具有极强的责任心和敏锐的观察能力。通过对本组患者的护理，我们认为完善术前准备工作，掌握术后皮瓣观察、预防血管危象要点，正确判断动静脉危象及实施有效护理是关键;同时应重视供区护理，加强基础护理，防止发生并发症;术后早期及时有效的手康复护理是保证手功能恢复的重要因素;鼓励患者坚持后期的康复训练，以获得最大程度的功能恢复。

［1］王巧君，姚海利，韩湘兰，等.轴型皮瓣术后血管危象相关因素分析及护理对策［J］.护士进修杂志，2012，27(10):896-897.

［2］郭巧英，陆丽娜，许敏霞，等.12例股前外侧皮瓣移植后血管危象的观察［J］.中华护理杂志，2012，47(3):215-216.

［3］吕宏燕，周晓华，叶喻娜.胸脐皮瓣游离移植修复四肢大面积软组织缺损患者的护理［J］.护理学报，2009，16(4):39-40.

［4］朱丽萍，朱学君，胡银华.100例严重手外伤患者颈外静脉留置针的护理体会［J］.中国医药导刊，2008，10(8):1265-1266.

［5］朱丽萍，傅育红，朱雪君.改良游离腹股沟皮瓣修复手及足部皮肤软组织缺损患者的护理［J］.中国医药导刊，2011，13(4):706-708.

［6］朱永梅，苗玉秀.胸脐皮瓣游离移植术23例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2011，17(20):13-14.