游离腓动脉穿支皮瓣修复足部组织缺损

寿建国，傅彪

(江苏省常州市解放军第102医院创伤显微外科，江苏常州 213003)

足部组织损伤比较多见。临床对于足部皮肤软组织缺损多以带蒂皮瓣修复，外形臃肿，且有时会出现远端皮瓣坏死。江苏省常州市解放军第102医院创伤显微外科自2009年5月至2011年5月，以游离腓动脉穿支皮瓣修复足部组织缺损8例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例，男6例，女2例;年龄17～53岁，平均32.5岁;右足6例，左足2例。损伤部位:足背前部2例，足背中部3例，中部偏腓侧2例，偏胫侧1例。合并跖骨骨折5例，趾骨缺损3例。创面均伴有伸肌腱或骨外露，缺损面积8 cm×7 cm～13 cm×8 cm。损伤原因:交通辗挫伤5例，重物压砸伤3例。创伤距手术时间平均为7 d。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计 取仰卧位，患侧髋部垫高30°，应用超声多普勒血流仪在外踝与腓骨小头中点周围2 cm范围内探测腓动脉穿支入皮点。

1.2.2 皮瓣切取 首先沿皮瓣标记线切开后缘，在深筋膜下分离，至小腿后肌间隔可见腓动脉发出的肌皮穿支穿过比目鱼肌或足母长屈肌。然后切开皮瓣前缘在深筋膜下分离，两侧会师，显露腓动脉穿支，顺其走行在肌肉内或间隙内解剖，根据受区需吻合的血管长度游离蒂部。松止血带观察皮瓣血运。

1.2.3 皮瓣缝合和固定 断蒂后将皮瓣转移至受区镜下吻合一动脉两静脉。腓动脉穿支与足背动脉行端侧吻合，伴行静脉与足背大隐或小隐静脉属支吻合，常规置引流条，供区用中厚皮片植皮，加压包扎，石膏固定，合并跖骨骨折者施以克氏针固定。

2 结 果

本组8例皮瓣全部成活，无淤血、坏死及张力性水疱发生。皮瓣供区植皮全部成活，无破溃，未影响小腿的行走，踝及跖趾关节功能好。经6～18个月，平均8个月随访，皮瓣质地优良，弹性好，外观满意。典型病例影像学资料见图1～3。

3 讨 论

3.1 皮瓣的选择 足部皮肤软组织薄弱，外伤后常出现肌腱、骨外露。治疗多选择皮瓣覆盖，临床多选择腓肠神经营养皮瓣逆行修复。由于皮瓣的跨度比较大，皮瓣的远端容易出现部分坏死，而坏死的部分往往正是临床需要覆盖的创面，另外皮肤切开的路径比较长，蒂部臃肿，影响美观。其他带蒂的皮瓣也存在切取面积及转移距离有限，转位后皮瓣容易发生静脉性肿胀、瘀血及部分坏死等问题。目前，随着血管吻合技术的提高，临床上多选择游离的皮瓣进行组织修复，其中以游离的股前外皮瓣、腓动脉皮瓣及小腿内侧皮瓣多见。腓动脉皮瓣、小腿内侧皮瓣虽可以达到覆盖创面的效果，但手术复杂，损伤比较大，牺牲主要血管，而且在主干血管损伤时无法应用。游离股前外皮瓣修复创面因皮瓣带有较厚的脂肪组织，外形臃肿，而且往往需要多次手术整形，给患者带来精神和经济上的负担。而选择游离腓动脉穿支皮瓣修复足部创面有以下优点:a)不牺牲主要血管。b)皮瓣相对较薄，厚度适中，皮质优良，质地相近。c)血管蒂解剖较为恒定，供血渠道确切。d)手术方法简单，组织损伤小，便于开展。由于切取是腓动脉穿支，只是在足母长屈肌或比目鱼肌肌内沿血管蒂分离，供区肌肉损伤小。即便穿支皮瓣血管蒂比较短，有时需带一小段腓动脉主干，松解腓动脉断端也很容易进行吻合。e)手术可在同一麻醉、同一手术视野内进行。

该皮瓣不足之处是不带有皮神经，感觉功能恢复差;皮瓣切取不宜过大。该皮瓣利用游离腓动脉穿支在小腿中点发出概率较高的肌皮支修复足背组织缺损，外形美观，对组织损伤性小，特别是对于前足的组织缺损更显优势。

3.2 解剖基础 腓动脉起自胫后动脉［1］，沿腓骨的后内方下行，其上段在比目鱼肌深面，下段被足母长屈肌覆盖，腓动脉起点外径为3.7 mm，沿途发数支弓状动脉、肌支、腓骨滋养动脉和皮动脉，分布于腓骨、邻近肌肉和小腿外侧皮肤。腓动脉发出的小腿外侧皮动脉有两种类型:a)肌间隙筋膜皮动脉，起始后经小腿后肌间隔穿深筋膜浅出;b)肌皮动脉穿支，起始后先穿过比目鱼肌或足母长屈肌再经小腿后肌间隔浅出，此型为腓动脉穿支皮瓣的主要类型。Beppu等［2］解剖数据表明，最恒定且粗大的就是腓动脉的比目鱼肌皮穿支，出现在腓骨中点上下2 cm范围内，偶尔穿支穿出点会变异，但一般都在腓骨中点上下2 cm，可找到1～2个穿支。腓动脉穿支一般同时有自身的伴行静脉，多数为两条。

3.3 在切取该皮瓣时要注意以下几点 a)检查受区情况，明确足背动脉的损伤情况，如损伤可选择与跗内、外动脉吻合，静脉可与伴行或大隐或小隐静脉属支吻合。b)穿支皮瓣的血管，很多情况下与受区吻合的血管口径不相匹配，可灵活应用，采用端侧吻合，宋修军等［3］认为端侧吻合更安全。腓动脉穿支管径不恒定，有时大于等于1 mm，有时管径小于1 mm，与受区血管口径差距较大。对于血管管径小于1 mm切取时，有必要带1～2 cm腓动脉主干，以便与受区血管吻合。c)静脉通常采用1根与伴行静脉吻合，另1根与受区浅静脉进行吻合。d)修复的创面不可过大。由于腓动脉穿支皮瓣供养动脉口径比较细，供养的面积受到限制，如切取过大范围的皮瓣容易出现边缘组织的坏死。

由于实施该皮瓣治疗患者的例数比较少，不带深筋膜且同期进行组织的修剪与出现皮瓣坏死率高低的相关性，还需进一步的探讨研究。

(本文图1～3见后插页)

［1］任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学［M］.北京:军事医学科学出版社，2004:338-339.

［2］Beppu M，Hanel DP，Johnston GH，et al.The osteocutaneous fibula flap:an anatomic study［J］.J Reconstr Microsurg，1992，8(3):215-223.

［3］宋修军，邵旭建，曲永明，等.小腿外侧腓动脉皮支皮瓣的解剖与临床研究［J］.中华整形外科杂志，2006，22(4):252-254.