子宫内膜癌术中前哨淋巴结识别及病理检查的临床意义

李 莉

（青海大学附属医院肿瘤妇科，西宁 810001）

子宫内膜癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，其治疗以手术（子宫切除术）及盆、腹腔淋巴结清扫为主。有资料显示，子宫内膜癌患者淋巴结转移部位有一定随机性，且临床Ⅰ-Ⅱ期患者的淋巴结转移率仅为10%[1]，大范围盲目的淋巴结清扫，易引起并发症，且对患者的预后无明显改善。前哨淋巴结（sentinellymph,SLN）是肿瘤发生转移时引流区域所经历的第一站淋巴结，可以反映其后整个区域淋巴结累及的状况。SLN的识别及术中病理检查已成功地应用于皮肤黑色素瘤和乳腺癌，在外阴癌和宫颈癌中也进行了较深的临床研究[2]，为恶性肿瘤的淋巴结清扫范围提供了一定的依据。本研究对前哨淋巴结术中冰冻切片检查在子宫内膜癌手术中的应用及可靠性进行了初步研究。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2009-2011年在青海大学附属医院接受手术治疗的子宫内膜癌患者33例，年龄33～65岁，中位年龄53岁，术前均采取分段诊断性清宫，未做放化疗或激素治疗。结合腹、盆腔CT等检查，均符合国际妇产科联盟（FIGO）1998年标准进行临床分期[3]，其中Ⅰ期 21 例（63.6%），Ⅱ期 12 例（36.4%）。组织学类型：子宫内膜样腺癌30例（90.9%），腺鳞癌2例（6.1%），浆液性癌1例（3.0%）。分化程度：高分化15例（45.5%），中分化12例（36.4%），低分化6例（18.1%）。

1.2 SLN识别及检查方法

患者均行全身静脉麻醉。开腹后留取腹腔冲洗液行细胞学检查。钳夹双侧输卵管根部，暴露子宫，纱垫保护周围组织器官，采用5 mL注射器将染料示踪剂—1%亚甲蓝注射于子宫体部浆膜层下，注射部位为子宫底部中点、前壁中点及后壁中点，共注射1%亚甲蓝2 mL，并对宫颈峡部两侧注射1%亚甲蓝2 mL。局部压迫及电凝注射点，防止染料渗漏。注射染料示踪剂后即打开腹膜，暴露淋巴引流区域，沿蓝染的淋巴管走向进行解剖，寻找出最先蓝染的淋巴结即SLN，切取后送冰冻病理检查。此后完成子宫、双侧附件、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。

1.3 检测方法

对20例术中病理检查未见转移的SLN患者，术后以间隔 400 μm，厚度 4 μm连续切片，行免疫组化细胞角蛋白（Cytokeration,CK）染色，试剂选用北京中杉金桥生物技术公司CK（AE1/AE3）单克隆抗体，以免疫组化二步法进行染色。

1.4 结果判断标准

术中术者以肉眼辨别，在盆腔找到蓝染淋巴结者，判定为SLN识别成功。CK阳性表达：淋巴结中可见细胞浆内有棕黄色颗粒的细胞为阳性表达，并以阳性表达细胞团在连续切片中范围超过0.2～2.0 mm判定为微转移。

2 结果

33例患者中均可见子宫浆膜面及骨盆漏斗韧带内脉管蓝染，成功识别摘除SLN 25例（75.8%），其中SLN位于单侧盆腔7例（28.0%），双侧盆腔均有 SLN 16例（64.0%），腹主动脉旁 2例（8.0%）。 共识别SLN 67枚，平均每例2.7枚，其中闭孔26枚（38.8%），髂内 15 枚（22.4%），髂外 13枚（19.4%），髂总10枚（14.9%），腹主动脉旁3枚（4.5%）。有5例（15.2%）患者术中冰冻病理检查证实盆腔内的SLN可见癌组织转移，术后盆腔内其他淋巴结亦可见癌组织转移。

术中病理检查未见SLN转移的患者20例，其中1例低分化腺癌并临床Ⅱ期患者经免疫组化染色，1枚SLN内可见CK阳性表达细胞团，判定为SLN微转移，但在淋巴结清扫中未见癌组织转移。

3 讨论

子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来，其发病率有明显上升趋势[4]。子宫内膜癌患者术前临床分期多以Ⅰ-Ⅱ期为主，其治疗依据为国际妇产科联盟（FIGO）于1988年10月推荐使用的子宫内膜癌手术-病理分期法，以手术治疗为主，辅以腔内、外照射，或化疗、激素治疗[3]。而腹、盆腔淋巴结转移不仅是子宫内膜癌手术-病理分期的重要指标，也是影响其预后和复发间隔的主要因素。有学者总结多个试验后认为，子宫内膜癌的微转移病灶可能是复发的一个危险因素[5]。SLN的识别和活检提高了子宫内膜癌微转移病灶的检出率，从而提高子宫内膜癌的手术分期，对判断预后和指导后续辅助治疗有重要的意义[6]。

Cabanas等[7]在恶性肿瘤的淋巴结转移中首先引入了SLN的概念，认为SLN是恶性肿瘤淋巴引流所经历的首要部位，而恶性肿瘤的转移最早发生在SLN。因此，术中对SLN进行识别及病理检查，可精确地判断淋巴引流方向，并对其后淋巴引流区域内淋巴结有无瘤组织转移作出初步判定。对于SLN无转移者，则可避免盲目而广泛的淋巴结清扫术，从而减少创伤及并发症。至今SLN活检术已在乳腺癌、外阴癌、宫颈癌等恶性肿瘤的治疗中得以成功应用。目前，用于识别SLN的示踪剂有生物活性蓝染料（专利蓝、异硫蓝和亚甲蓝染料）、放射性物质胶体99Tc（Tc-99 m）等，常用的方法以注射1%亚甲蓝染料为主，识别率为70%～90%[8-10]。国内子宫内膜癌SLN研究尚不多见。本研究在SLN的识别中，亦采用术中子宫浆膜下及子宫颈峡部注射1%亚甲蓝，操作简便、安全无毒，观察结果直观，具有经济适用、易于推广等优点。本研究中33例患者成功识别摘除SLN 25例，识别率为75.8%。未识别出SLE的患者与医务人员实验初期技术操作不熟练、经验不足有关。

有研究显示，子宫体淋巴引流的常见途径以经髂内、闭孔至髂总淋巴结为主，首先引流至腹主动脉旁淋巴结较少见[11-12]。本研究中SLN多位于盆腔，有2例患者SLN位于腹主动脉旁，说明子宫体淋巴引流的不确定及术中SLE的识别确有必要。本研究中，有5例患者术中冰冻病理检查证实盆腔内SLN可见癌组织转移，术后该5例患者盆腔内其他淋巴结亦可见癌组织转移，因此笔者认为，依据癌组织有无累及SLE，可以对其后淋巴引流区域内肿瘤淋巴结转移状况作出初步判定。Niikura等[13]研究发现，5%的子宫内膜癌患者病理检查阴性的SLN中存在微转移。本研究术中病理检查未见SLE转移的20例患者中，1例患者术后经免疫组化染色判定有1枚SLE微转移，该患者组织学分级为低分化腺癌，临床分期Ⅱ期，盆腔内其他淋巴结及腹主动脉旁淋巴结均未见癌组织转移。笔者认为术后对SLN阴性患者尤其是组织分化程度低、临床分期高者，结合免疫组化染色可以避免假阴性结果，以便对患者进行补充治疗。术中对SLE进行染色识别及病理检查对子宫内膜癌患者淋巴结清扫范围的选择有一定的实际意义，有待加大样本量进一步研究观察。

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