APP下载

公立医院改革应走“去行政化”之途及其基本思路

2013-08-15黄玲

重庆行政 2013年1期
关键词:去行政化行政化董事会

□黄玲

医疗改革是我国长期以来的一个复杂、顽固的关乎民生的问题。近年来,医改工作取得了一定的成效,一些局部性的制度创新探索开始出现,但总的来讲,公立医院改革依然步履维艰,“看病难、看病贵”问题依然严峻。公立医院改革的艰难性,归根结底缘于改革的思路不明确,厘清改革的思路,用“去行政化”思路推动公立医院改革势在必行。但在具体讨论和操作“去行政化”问题时,必须保持清醒的头脑,应明确医改为何要以“去行政化”思路统揽全局,明确公立医院改革“去行政化”的基本思路及相关措施。如果不搞清楚这几个问题,反而会影响公立医院的改革与发展。

一、公立医院改革要走“去行政化”之路

(一)行政型市场化及其诸多弊端

目前我国公立医院的组织和制度模式,仍然处于一种“行政型市场化”的状态。说其具有“市场化”的特征,是因为公立医院日常运营收入的主要来源是收费,政府拨款或补贴已经无足轻重。说其具有“行政型”的特征,是因为在机构设置、用人制度、运行方式等方面都受到行政性协调机制的制约,因此呈现“伪市场化”的特征。这种“市场化”,是受到行政化单位体制严重制约的“市场化”。公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格由政府来确定,大部分常用药品的价格(最高零售限价、中标价和利润加成)也由政府来确定。这些管制却产生了三大相反的负面效果:

其一,导致医院价值的错位。医院的职责就是治病救人,带给人类健康,其价值也理应在实现其职责过程中得以体现,然而行政化使得公立医院逐步失去了其应有的价值。在行政模式刚性的等级制度下,众多规章制度严格规制着医院及医护人员的行为,医院及医护人员为了规避责任,多以追求上级的满意、符合制度的要求作为自身的价值目标,而完全忽略了治病救人、实现人类健康的天职,从而导致价值错位。因此,公众明显感到的是,公立医院没有服务意识,医护人员高高在上,对自己的服务对象冷漠麻木,缺少应有的爱心,“门易进,脸难看、情难知、病难治”的现象在公立医院十分普遍。服务意识的缺乏、服务质量差是导致医患关系紧张的首要原因。

其二,造成价格扭曲。以某地中医院为例,一病人找一个中级职称的医生看病,挂号诊疗费是5元,门诊病人的次均费用是216.63元。由此一来,人力资本的价值往往被压低,造成医疗价格的不合理。众多久已存在的医疗服务项目,尤其是劳动密集型的项目,价格始终保持在偏低的水平,而那些新出现的服务项目、耗材和药品,则有望获得较高定价。对这一点,有关部门也早有认知,并且在历年政府文件中多次提出这一问题。这一问题正是行政定价体制造成的。

其三,形成“以药补医”的格局。无论行政定价体制下价格出现何种扭曲的情形,医疗服务中人力成本的提高是不可避免的大趋势。通过药品出售获得盈余以弥补“政策性亏损”也就势属必然,这就是“以药补医”或“以药养医”格局的根源。简言之,正是行政协调机制导致了医疗服务的“政策性亏损”,进而导致了“以药补医”的格局。

(二)公立医院改革关键在于走“去行政化”之路

公立医院改革的艰难性,归根结底缘于改革的思路并不明确。笔者认为,公立医院改革关键在于厘清改革思路,在“再行政化”和“去行政化”问题上作出明确的抉择。思路不清必然导致改革的混乱和摇摆。公立医院改革,不是改革医务人员,某种意义上来说,是改革政府。更深刻的问题在于与公立医院改革相关的政府改革究竟包含哪些内容?哪些内容是核心、是关键?究竟如何推进这样的改革?哪些改革政府的工作属于卫生部的职责,而哪些属于其他政府部门的职责?对这些问题,有关部门应给出详细的说明。

公立医院社会公益性的实现关键在于 “去行政化”,把政府职能设定为监管,而非行政管理,由此,政府就没有必要操心医院的质量提升和服务改善,而是应该把全部的注意力放在涉及到医疗卫生资源配置以及政府与医疗机构之关系的制度建设。把制度搞对了,亦即游戏规则合理了,并严格依据制度进行公正的监管,质量高、服务好的医院能获得极大的效益(例如声誉和收入)。

二、公立医院改革“去行政化”的基本思路

(一)建立以董事会制度为核心的医院法人治理结构

切实落实“管办分开”的原则,为避免管办分开后机构重复设置甚至出现政府部门色彩的机构,在每个公立医院设立董事会代表政府办医院。董事会的主要职责是制定医院的总体经营战略,监督相关政策的执行,保证医院财产安全。需要指出的是,目前,一些地方对公立医院进行公司化改革,建立了董事会,但其在职能和人员构成上仅体现医院的利益,并不体现代表政府办医院的职能。董事会成员在构成上要兼顾各方利益,以体现其公共性,而不是单纯的国家化或市场化。董事长由政府卫生管理部门任命,代表政府出资入的利益,负责国有资产监管;从医院所在地由居民推选有社会公益心的非政府工作人员担任社区董事,代表社会公众的利益,由当地人大常委会任命,以确保相对于政府的独立性;在医院中由董事长和社区董事聘任执行董事,执行董事包括医院的院长、医疗主管、高级护理主管和财务主管等,以代表医院的利益。医院的院长由董事会主席和非执行董事通过公开招聘的方式选拔任命,院长要具有专业和管理技能;然后由院长、董事会主席、非执行董事一同任命其他执行董事。通过董事会决策规则,在国家利益、社区公众利益、医院利益代表之间保持必要的配合和相互制衡机制。董事会定期召开会议,所有董事也可随时提议召开。公立医院的重大事项必须经过董事会的讨论,即由董事会通过会议的形式集体决策。任何个人不得擅自作出事关全局的重大决定。董事会会议情况向卫生局、国有资产管理局通报,向社会公布,将委托人和代理人之间的信息不对称程度降低。董事会决策的规则化和透明性,有助于实现国家利益、医院利益和社区公众利益之间的相互制衡,并有利于相互间的协调和配合。建立和完善医院法人治理结构,明确所有者和管理者的责权,形成决策、执行、监督相互制衡,有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。医院的员工理事应该由全体医院职工选举产生,医院的职工代表大会以及工会在这一民主治理过程中应该扮演重要的角色。

(二)重建政府与公立医院的财务关系

无论对一般的公立医院还是特殊的公立医院,政府投入的主要方式应该是政府购买服务,而不是行政事业拨款。政府购买服务的理据,应该是弥补市场不足、矫正市场失灵。根据这一理据,政府在公立医疗机构中的投入重点,应该是农村地区、边远地区以及各类市场不愿提供也无法提供的医疗卫生服务(例如,公共卫生服务、传染病诊治、精神病诊治、职业病诊治等等)。新医改正在全国稳步推进全民医疗保险。无论是在现行医疗保障体系还是在未来全民医保的情形下,所有公立医院与所有民营医院一样,都要通过自身竞争实力的提高,获得医保 (公费医疗、职工医保、城乡居民医保、新农合等)定点资格。公立医院的绝大多数收入应该来源于城乡医保机构的支付以及患者的自付。如果财政增加的医疗卫生投入主要用于“补需方”,即用于补贴城乡居民医保,让医保机构和参保者能够在定点医疗机构的选定上拥有更多的选择权,从而促进医疗服务市场竞争格局的形成,一个全新的医疗服务机制就会建立起来。除了在人口稀少的农村和边缘地区,需要政府直接投资兴办公立医疗机构,以满足当地居民的基本医疗服务需求之外,大多数地区的大多数公立医院则应该通过提高医术、提高质量、改善服务、降低收费等一系列公平竞争手段,来争取到更多的患者,从而获得更多的跟着患者走的医保资金。这种向民生领域的投入模式打破了原有行政化体制,建立了全新的公共财政机制,向公立医院施加了很大竞争压力。

(三)建立合理的人事管理制度和薪酬制度

医院的职工数量、结构和用工期限取决于其业务需要,这又取决于其开展的业务种类、结构、水平和服务的患者数量。这是一个具有高度差异性的变量,没有统一的标准可言,它只能也只应该由医院的管理层来判断和确定。由政府行政主管部门按照某种僵化的规则确定医院职工编制的做法,显然不可能符合医院的实际需要。它只能造成医院需要的人才因为缺乏编制无法引入,而医院并不需要的人员因为占据了编制而不能辞退的局面。江北区的实践表明,这样的制度安排显然不利于公立医院的发展,也不利于公立医院更好地服务于患者。这种制度安排的惟一作用就是增加了行政主管部门的权力,其后果就是强化了公立医院对行政主管部门的依赖。建议将现行的事业单位人事管理制度转变为现代组织的人力资源管理制度,使医院拥有完全的人事自主权,并实行全员劳动合同制。所有公立医院应该拥有用工自主权,自主确定员工数量和结构,并实施全员劳动合同制。

建立具有激励能效的薪酬制度。目前公立医院薪酬水平及其结构和医务人员的绩效 (亦即实际工作努力程度和贡献)相关性不大,从而无法有效激励医务人员努力工作,而且经常会导致负激励和偏激励。建议由医院完全自主确定员工薪酬水平和薪酬结构,从而建立一套符合当地和本院实情的收入分配制度或者说薪酬激励制度。这样的薪酬制度不可能由政府行政部门制定出来,而只能由管理层在实践中逐步摸索、逐步完善形成的。可以对临床科室全部施行年薪制,进行动态评定,在收入分配上体现出向高技术、高责任、高风险的岗位倾斜。

(四)健全公立医院外部监管制度

政府对公立医院的监管,要解除不必要的价格等管制,而要突出保障其公益性。除通过设立代表社区和政府利益的董事会加强对公立医院日常运行的监管外,还应采取服务监管、财务规范和医院外部监督等方式对公立医院的管理制度,保持激励和约束在一定程度上的平衡,确保公立医院的公益性。一是确定医疗设施和服务项目监管。根据公立医院的功能定位,制定公立医院的服务项目和设施标准、数量,由董事会监督执行,卫生局定期检查。二是控制医疗服务价格。通过医保付费改革,让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制,以契约化方式控制医药费用的快速增加。考虑建立独立的权威性评价机构,定期对医院进行质量调查和评审。三是医院财务监管。公立医院是利用广大纳税人的钱举办的,其运行情况理应接受社会监督,这也是保证其公益性的重要环节。医院必须定期举办新闻发布会,向社会公布工作成绩、财务状况及发展计划等方面的信息。医院在每一个财务年度必须做到收支平衡。

随着公立医院改革逐步进入深水区,如果改革思路不清,那么“新医改”就不可能成功。因此,在目前公立医院改革步履艰难的情况下,厘清改革思路刻不容缓。通过遵循“去行政化”思路进行改革,来增强公立医院的活力、创造力,提升其服务水平和效益,逐步解决“看病难、看病贵”的问题。

猜你喜欢

去行政化行政化董事会
中国机械工程杂志社第四届董事会
中国机械工程杂志社第四届董事会
中国机械工程杂志社第四届董事会
中国机械工程杂志社第四届董事会
高校行政化与去行政化探析
高等学校“去行政化”路径探索
去行政化 必越的关山
“去行政化”破冰试水