四肢骨折合并糖尿病围手术期护理

吴 爽

(川北医学院附属医院骨科，四川 南充 637000)

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糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病［1］。患者微循环差、组织愈合能力弱、抗感染能力欠缺，骨折术后易发生骨不连、手术伤口不愈合或者是愈合延迟、皮肤溃疡、感染等，因此重视糖尿病患者围手术期护理，加强出院宣教并有效控制血糖水平有助于患者的康复。本研究收集本院2010 年5 月至2013 年4 月四肢骨折合并糖尿病患者64 例，回顾性分析护理对并发症、肢体功能恢复的影响。

1 临床资料

本组64 例，男30 例，女34 例，年龄38 ～87 岁。住院时间平均31.5 d。骨折部位:股骨骨折29 例，胫骨骨折11 例，腓骨骨折8 例，肱骨骨折10 例，尺桡骨骨6 例。56 例患者入院前已确诊为糖尿病，血糖水平控制良好(6.7 ～11.1 mmol/L);8 例患者入院后确诊为糖尿病，空腹血糖13 ～23 mmol/L。本组病例合并高血压12 例，合并慢性支气管炎及肺气肿13 例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 糖尿病通常难以彻底治愈，患者常感到痛苦、无奈，尤其高龄患者，受伤后因疼痛、活动受限而进一步加重他们身心负担［2］。初发糖尿病患者出现震惊、焦虑、恐惧等情绪反应，既担心手术风险、骨折不愈合，又为给家庭加重了经济负担而感到内疚，医护人员应充分理解和包容患者，热情接待病人，与患者有效交流沟通，耐心倾听患者主诉，适时地进行糖尿病健康教育，安排医生为病人讲解糖尿病基础知识及骨折注意事项，了解他们最关心和担心的问题并进行疏导;请已经治愈的同类患者协助医护人员讲解;告知患者现代医疗及护理水平发展到了全新的阶段，对其疾病的治疗有良好的效果，帮助患者消除顾虑，建立治疗信心，减轻患者手术前心理障碍［3］。

2.1.2 基础护理 鉴于该类患者的心理特点，病房应选择安静、舒适、光线充足的房间。病床应优先安排骨科专用牵引床，并提供带气垫按摩的骨科专用垫，有利于患者在体位相对固定下的适当活动。牵引治疗对患者的制动，使身体局部长时间受压;糖尿病患者末梢循环本身较差，容易发生压疮，预防压疮是基础护理的重要任务。因此，督促患者在床上适当运动，如双上肢和背、臀部的抬高训练;勤翻身;按摩骨突部位;臀部垫辅料垫、毛巾水垫等，每晚温水擦浴，均可有效防止压疮形成［4］。鼓励患者术前学会有效咳嗽咳痰，进行呼吸煅练，预防术后发生坠积性肺炎［5］。指导患者训练床上大小便。

2.1.3 术前血糖调控 指导患者控制饮食，适当增加蛋白质及丰富维生素饮食，争取家属的配合，定时定量进食，以免影响血糖的数值，忌食辛辣、油腻、高脂食物，以保证热量的供应及血糖的控制。遵医嘱准确使用降糖药物胰岛素，监测血糖水平为医生及时调整药物剂量提供依据，护理人员应注意医嘱变化，作好交接班工作，避免差错发生。个别患者病情较轻不易发现，防止漏诊，本组有8 例入院后确诊为糖尿病，所以，除了关注病史，还应监测空腹血糖。术前血糖控制在6.7 ～10 mmol/L 之间，尿糖控制在± ～+为宜。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察病情 术毕病房护士要与手术室的工作人员认真交接，沟通了解手术方式和手术体位，观察是否有压伤，了解术中输液量及种类、麻醉用药量和药物名、术中血糖波动程度等，全面掌握患者手术中情况，为术后治疗和护理提供个体化方案。观察患肢血循环将其置于舒适位置。判断患者神志，对于术后思睡、精神状态差的患者，注意与低血糖反应、酮症酸中毒及高渗性昏迷区别，如有可疑症状及时向医生汇报。使用心电监护仪及时记录生命体征、血氧饱和度、并作好记录。

2.2.2 伤口及引流管护理 观察伤口是否有异味、出血量及渗出物的多少，保持敷料干燥。在更换敷料时一定要严格按照无菌操作原则进行，防止伤口感染。保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、量，防止引流液逆流在防止感染方面也非常重要。

2.2.3 监测与调控血糖 动态监测血糖，若血糖波动大，建议30 min 监测1 次;待血糖稳定后，可2 ～3 h监测一次。通过药物和饮食治疗，维持血糖6.0 ～11.8 mmol/L 之间，病情平稳正常进食后，可口服降糖药［6］。

2.2.4 饮食护理 根据理想体重【理想体重(kg)=身高(cm)－105】计算每日所需热量。按照碳水化合物占50 ～60%，蛋白质15%(其中1/3 为植物蛋白)，脂肪30%，纤维素大于40g 制定食谱。每日三餐分配为1/5、2/5、2/5 或1/3、1/3、1/3;亦可四餐分配1/7、2/7、2/7、2/7。

2.2.5 功能锻炼 适当的功能锻炼可促进骨折愈合，先被动运动再主动运动促进血液循环，促进功能恢复。术后24 h 行肌肉的等长收缩;术后2 周活动患肢远关节;1 个月后行患肢近端活动;3 个月后下肢进行不负重锻炼，上肢进行对抗阻力锻炼。活动强度以不感到疼痛和疲乏为宜。

3 出院指导

3.1 继续监测和控制血糖水平

指导患者及家属了解糖尿病的基本常识，学会测定尿糖，掌握正确使用便携式血糖仪。自我监测血糖(self-monitoring blood glucose，SMBG)是糖尿病患者管理的有效方法，应大力推广和宣教，空腹血浆葡萄糖4.4 ～6.1 mmol/L 为理想水平。

3.2 骨折康复教育

下肢骨折患者避免患侧卧位，尽量保持平卧位休息;股骨颈骨折的患者3 周内屈髋 ＞45°，以后逐渐增加屈髋度，但应避免＞90°，6 周内不要交叉腿，不要坐矮沙发或椅子，坐时禁止前倾，避免弯腰拾东西等［7］。遵医嘱到医院复查X 线片。

4 结果

64 例患者住院时间平均31.5 d，骨痂形成(6 ±1.6)周，骨折愈合时间为(12 ±2.1)周，3 例高龄患者需借助拐杖、助步器等器械行走，无感染、压疮等并发症发生。

5 讨论

随着社会的进步和医学的发展，人们对身体健康越来越重视，护理模式也随之不断改进，护士由单纯医嘱执行者转变为主动提供科学性、人性化护理服务的主导者，精心优质的护理已成为改善和提高治疗效果的重要组成部分。四肢骨折是较严重的机体创伤，创伤后疼痛、手术前后的精神紧张、术中失血、失液和麻醉等一系列刺激因素均可引起患者的应激反应;糖尿病患者在长期高血糖的作用下，各脏器功能减退，更加重了应激反应，使骨折患者血糖明显升高。狗模型研究发现，中等强度应激可使其血糖增高，而接受同样应激刺激的糖尿病狗，则血糖水平升高达正常对照组的9 倍多［8］。因此，有效的护理干预不仅能减轻患者术前的紧张焦虑［9］，减轻疼痛，使麻醉及手术顺利进行，而且能提高患者的舒适感，缩短治疗及恢复时间［10］。糖尿病人易发生感染且难以控制，加强围手术期护理对手术成功和并发症预防有重要意义。本研究通过对64 例四肢骨折合并糖尿病患者围手术期心理护理、饮食指导、控制血糖、功能锻炼等措施，患者住院期间无感染、压疮等并发症发生，通过定期复查X 片以及院外回访等资料显示骨痂形成(6 ±1.6)周，骨折愈合时间为(12 ±2.1)周。因此，加强四肢骨折伴糖尿病患者围术期护理，可促进骨折愈合，加快肢体功能恢复，有利于患者早期康复。

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