ECG在胸痛患者鉴别诊断中的价值

杨曦 逄彦华 邱桂凤

胸痛是临床工作中最常遇到的问题，以胸痛、胸部不适来医院就诊的患者十分常见。由于胸痛的病因复杂多样，且危险性存在较大差别，使得具有严重疾病的胸痛患者混于一般患者，因此及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。本文旨在研究ECG在胸痛患者鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年1月-2013年1月因胸痛来我科做ECG检查的患者213例（男115例，女98例），年龄19～82岁。

1.2 方法 采用日本光电公司生产的9130P型ECG机，各项性能符合要求，常规12导联ECG检查，检查前忌饱食、冷饮、吸烟、平静休息10min，检查时平卧、全身肌肉放松、平静呼吸、勿讲话或移动体位，排除医源性ECG性心脏病。所有患者以临床最终诊断为标准，详细地询问病史、用药史、胸痛的部位、疼痛性质、放射痛、疼痛时限、诱发因素和伴随症状，根据临床资料、ECG检查结果，统计分析相关疾病ECG特异性，异常ECG检出率。

2 结果

2.1 胸痛相关疾病 本组213例胸痛患者中，诊断为心源性胸痛92例，非心源性胸痛121例。心源性胸痛中，缺血性心脏病引起的急性冠脉综合征（ACS）36例、稳定型心绞痛28例、急性纤维素性心包炎3例、心肌炎5例、心脏瓣膜病2例、主动脉夹层1例、心脏神经官能症17例。非心源性胸痛中，社区获得性肺炎13例、肺癌5例、急性胸膜炎6例、气胸3例、肺栓塞1例、反流性食管炎20例、消化性溃疡18例、胆石症8例、急性胰腺炎6例、肋软骨炎7例、肋间神经痛11例、心理精神性疾病17例、其他6例。

2.2 胸痛部位 胸骨后和心前区疼痛87例、胸背部疼痛37例、右下胸疼痛21例、胸侧部疼痛11例、胸壁痛27例、疼痛部位描述不清29例，伴有放射痛25例。

2.3 胸痛性质 刀割样、烧灼样疼痛37例，绞榨样痛28例，阵发性灼痛或刺痛35例，撕裂样疼痛11例，隐痛、钝痛或刺痛83例，性质描述不清19例。

2.4 年龄分布 心源性胸痛以中老年人居多，非心源性胸痛以青壮年居多。

2.5 ECG检查情况 213例胸痛患者中，ECG正常96例，异常117例，心源性胸痛ECG异常率81%，非心源性胸痛ECG异常率13%。ECG改变可见：ST段抬高、压低或非特异性ST-T改变、Q波、T波变化、U波改变以及心律失常等。

3 讨论

胸痛主要由胸部疾病引起，但也可由其他部位的病变所致。各种刺激因子如缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动，传入大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛[1]。由于胸痛原因多样、程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病，如急性冠脉综合征、急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层、张力性气胸等，这些疾病具有发病急、病情变化快、死亡率高的特点，需要早期快速诊治。而一些预后良好的胸痛，如肋间神经痛、心脏神经官能症等如误诊为严重心血管疾病，则加重患者的心理负担，增加不必要的医疗费用。据美国的研究报道，急性胸痛患者的住院率高达40%，但有50%患者经耗时费钱的检查后证实无需住院，另有2%～8%急性冠脉综合征患者被误诊或不恰当出院，致病死率上升近2倍[2]。因此对胸痛患者需要作出快速鉴别诊断，ECG因其无创、可重复、简便、快速、价廉等特点已成为胸痛患者首选辅助检查，ECG可以帮助确定是否有缺血性胸痛、心肌梗死、大面积急性肺栓塞等，对高度怀疑缺血性胸痛而首次ECG正常者，还可留观并在短时间内重复检查，通过细微变化，如ST段轻度升高、降低或改善，T波倒置或变为直立等，结合临床予以判断。2010年英国NICE有关急性胸痛的指南中强调：一次ECG正常不能完全排除急性冠脉综合征[3]。本研究病例中有2例结合病史临床表现高度怀疑ACS，而首次ECG正常，20min后复查可见ST段轻度下移，从而减少了漏诊、误诊。

ECG是急性冠脉综合征（ACS）一线的诊断工具，ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以治疗，患者将会获得最大的益处。ECG、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌梗死的重要手段，行ECG检查，仅需几分钟，可以更快诊断心肌梗死。典型的急性心肌梗死（AMI）ECG的特征包括3种，即坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置。在临床ECG检查工作中，通常根据这3项改变可迅速作出急性心肌梗死的诊断[4]。ECG除了具有诊断作用外，在ACS患者中，ECG也有判断预后作用，ST段压低的导联数和ST段压低程度可以提示缺血的严重程度，并且与预后相关，在ST段抬高的心肌梗死患者中，死亡率随着ST段抬高的导联数的增加而增加。ECG在ACS诊断中具有不可替代的作用。本研究213例胸痛患者中，心源性胸痛92例，其中诊断急性冠脉综合征36例，患者以中老年居多，疼痛部位多位于胸骨后、心前区，常放射至左肩、左臂，疼痛性质常为压迫、发闷或紧缩感，多有诱因，ECG异常率81%，ECG可见特征性改变，如ST段抬高、下移，T波变化，U波改变以及病理性Q波等。对有典型缺血性胸痛患者，相邻两个导联ST段抬高≥1mm，诊断为急性心肌梗死的敏感性和特异性分别为45%和98%，具有确定诊断的价值。

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁的中层形成的血肿并沿主动脉延伸分离，是危重的心血管急症之一，临床表现缺乏特异性，最主要的临床症状为胸痛，患者大多存在ECG的多种变化，如ST段改变、T波低平或倒置等，尽管无特异性，但仍然可提供患者基础疾病以及心脏心电改变的信息，这对主动脉夹层患者正确临床评估及治疗有重要意义。

几乎所有有症状的急性肺栓塞患者ECG都会有不同程度的改变，如心律失常、非特异性ST-T改变等，但是ECG缺乏足够的特异性。

本研究213例胸痛患者，非心源性胸痛117例，占55%，以消化系统、呼吸系统、骨骼肌肉系统及精神性因素引起的胸痛最多，ECG异常率13%，以心律失常多见，无特异性。

尽管ECG在胸痛患者鉴别诊断中具有不可替代的作用，能为临床提供重要的诊断和鉴别诊断的线索，但由于胸痛具有多样性、复杂性、易漏诊、易误诊等特点，ECG诊断的敏感性和特异性还不是非常理想，还需要结合临床。

[1]李定国.诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2003：14.

[2]范利.老年急性胸痛的鉴别诊断方法进展[J].中华保健医学杂志，2012，14(4)：261.

[3]英国临床优化研究所[NICE].疑似心源性初发胸痛/胸部不适的评估和诊断指南[J].心脏,2010,96(12):974.

[4]郭继鸿.ECG学[M].北京：人民卫生出版社，2009：185.