32例创伤性脾破裂的诊治体会

孙玉文

（贵州省六盘水市水矿集团总医院 贵州 六盘水 553000）

脾脏是腹部最易受损的器官，也是人体的主要免疫器官之一。脾脏损伤在腹部闭合性损伤中占20%－40%。闭合性脾脏损伤时及时诊断和合理选择手术方式是治疗脾脏损伤的重点。我院于2009年1月－2013年1月收治创伤性脾破裂32例，现将诊断和治疗情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组32例，男性23例，女性9例，年龄12岁－56岁，平均34岁。损伤原因：车祸15例，坠落伤10例，钝物击伤7例，合并腹内其它脏器损伤者8例，其中合并肝脏损伤3例，胰腺损伤2例，小肠、肠系膜损伤1例，肾脏损伤2例。按目前采用的脾脏损伤程度进行分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级11例，Ⅳ级16例。

1.2 诊断方法：详细询问病史、全面细致而突出重点的体格检查、诊断性腹腔穿刺、B超和CT检查以及必要的剖腹探查为诊断创伤性脾破裂的主要方法。脾脏损伤的分级按照2000年9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准进行分级：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中所见脾裂伤长度≤5cm，深度≤1.0cm。Ⅱ级：脾裂伤长度＞5 cm；深度＞1cm，但未累及脾门或仅有脾段血管受损。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分断离，或脾叶血管受损。Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动脉主干受损［1］

治疗方法 本组32例均行手术治疗。30例行脾全切除术，行脾修补术2例，在行脾脏手术的同时，附加手术分别有肝创面清创、止血后单纯缝合修补5例，大网膜和油纱填塞后引流各1例；胰腺清创、修补及引流术2例，胰尾切除术1例；胃修补术2例，结肠修补术1例，小肠修补及造漏术1例；十二指肠修补及造瘘1例。

2 结果

行手术治疗32例中30例行全脾切除手术，2例脾修补术。这32例患者术后15－40天内治愈出院的30例，有2例因重度颅脑损伤，合并全身复合伤不久死亡。30例均未发现并发症。

3 讨论

在腹内脏器损伤中脾损伤最常见，其起病急、发展快、病情重、死亡率高［2］，故须早期诊断，一旦确诊应立即进行手术，手术切脾是主要治疗手段，可明显降低死亡率。脾脏具有许多重要功能；（1）抗感染免疫功能。脾脏富含T、B淋巴细胞及巨噬细胞，血清IgM、IgG水平维持高，对细菌等微生物具有强大的吞噬功能；（2）抗肿瘤作用。产生干扰素，促自然杀伤细胞及巨噬细胞增强溶解肿瘤细胞作用；（3）造血、储血功能等。脾脏因其组织结构脆弱，血供丰富，位置比较固定，受外力作用后易破裂，传统治疗方法首选脾切除，但脾脏切除后其功能也随之遭到破坏，机体免疫力下降，特别对儿童的生长发育影响较大。因此临床上保脾治疗也重要。

对创伤性脾损伤的治疗，不论非手术治疗，还是保脾手术治疗，还是脾全切除，都要遵循一定的原则。保脾同样有严格的适应证，Ⅰ级可采用手术治疗或粘合止血、缝合修补术；Ⅱ级多数可采用粘合止血、缝合修补术，部分需行脾脏部分切除术；Ⅲ级 常采用脾脏部分切除术或全脾切除术，或全脾切除术加自体脾（组织）移植；Ⅳ级 果断全脾切除，或附加自体脾移植。同时还要注意以下几个方面：（1）抢救生命第一，保留脾脏第二；（2）手术者要有娴熟的技术；（3）具备必要的设施和技术条件，如能够提供充分的输血和安全有效的麻醉保证。

4 体会

对于创伤性脾破裂的病人在诊治过程中务必注意以下几个问题：

4.1 询问病史：对创伤性脾破裂合并腹内其它脏器损伤者，接诊时应明确受伤机制、受伤部位、伤及的范围以及受伤后的临床表现，特别是受伤后多长时间出现休克症状。创伤性脾破裂合并有其它脏器损伤者，其暴力作用的强度和范围较大，或是伴有胸腹联合损伤；如高处坠落常导致腹内脏器多发性损伤；直接暴力（棍棒击伤）；钢丝绳断裂弹伤及刀刺伤等。

4.2 体格检查：全面细致地体格检查是诊断脾破裂的重要方法，亦是发现和鉴别诊断腹部有无其它脏器损伤的必要方法，尤其是多发性损伤的关键环节和重要步骤。不能只满足于查到一处的损伤，而忽略或遗漏了另一处的损伤的存在，特别是对胸腹联合伤者更应注意腹部情况。临床实践证明，外伤后出现休克或明显贫血者常为腹腔内出血的重要依据，出现腹膜刺激征者多为空腔脏器损伤的有力证据，两者兼有往往是诊断腹内脏器合并损伤或多发伤的可靠依据。

4.3 辅助检查：诊断性腹腔穿刺不失为诊断腹内脏器损伤的简单有效方法。该法在腹部闭合性损伤的诊断中应列为首选。一般根据穿刺液的色泽、性质、气味和必要的化验检查多可做出损伤脏器的判断。但是，该法不能准确判断脾脏损伤的程度，更不能发现被膜下血肿或中央型破裂。因此。B超及CT检查正好能弥补这一不足。B超、CT检查可提供有关脾脏被膜的完整情况以及有无破坏、隔下及腹腔内有无液体以及腹内其它脏器有无损伤等重要信息。传统的X线检查对诊断胸腹联合伤的意义重大，可提供直接或间接征象，对创伤性脾破裂合并其它脏器损伤的诊断也有重要的价值。CT扫描是目前诊断创伤性脾破裂最为安全和有效地方法，同时尚可明确腹腔内其它脏器有无损伤，这是近年来影像诊断脾破裂取得的较为成熟的新进展，成为有条件的医院的常规检查。

4.4 手术方式的选择：创伤性脾破裂合并腹内其它脏器损伤者，应根据伤者的全身情况、伤情以及损伤脏器的多少来选择恰当的手术方式。手术力求简单有效，将抢救病人的生命放在首要考虑，妥善处理合并伤。临床实践证实，该类病人手术方式多选用脾切除、脾修补术。脾部分切除术是近年来新兴的保脾术式之一，如若病情和条件允许也可实行脾部分切除术，本组没有病例采用该术式。

［1］ 吴在德，吴肇汉.第7版 外科学 人民卫生出版社

［2］ 马凤江，罗书霞，智绪亭.创伤性脾破裂156例诊治体会［J］.腹部外科，2006，19（3）；183－184

［3］ 管小青，顾书成.脾外伤行部分脾切除术的体会［J］.腹部外科，2006，19（3）；156－157