关于支气管哮喘诊断及治疗的研究

徐叶红 李 慧

（安徽淮南东方集团谢二医院 安徽 淮南 232052）

支气管哮喘是变应原或其它因素引起的支气管高反应性下出现的气道狭窄性疾病。好发于儿童和青壮年，病情迁延、病程较长、并发症较多。现就本病的诊疗研究进展作一综述，以使大家能够了解该病的特点，为临床提供借鉴。

1 病因病机

哮喘发病机制尚未完全明确，目前西医认为其主要机制有：①遗传因素：哮喘是一种有着家族聚集倾向的多基因遗传疾病；②神经调节机制：气道植物神经功能紊乱导致气道高反应性是形成哮喘的病理生理基础；③免疫机制：活化的T淋巴细胞对炎症的持续存在起着重要作用，细胞因子参与调节哮喘气道炎症的各个环节；④炎性细胞和炎症介质：嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞、活化的血小板、中性粒细胞等均参与了气道炎症的形成，哮喘患者气道上皮细胞和血管内皮细胞在其发生中也起一定作用。

2 诊断

首先应强调病史对哮喘诊断的重要性，典型的患者仅根据其反复发作喘息的病史并排除其他疾患即可诊断，对于发作不典型的患者要详细询问有无发作性的喘息，有无反复的咳嗽。某些患者可以无明显的喘息或呼吸困难，仅表现为干咳，一般在夜间或清晨比较明显，此种类型的表现称之为咳嗽变异型哮喘。哮喘家族史和本人的特应性病史对诊断很有帮助。除此之外，应详细询问患者发病的诱因例如与运动、特定的环境或气味、季节、食物及用药等的关系，这一方面有助于哮喘的诊断，另一方面亦利于哮喘的预防和治疗。

体格检查出现以呼气相为主的哮鸣音对哮喘的诊断很重要，它是气道痉挛的重要证据，由于下呼吸道的阻塞，哮喘患者的呼气时间可以明显延长。某些患者并无明显的哮鸣音，这时可让患者深吸气，尔后以最快的速度呼气，此时听到哮鸣音也有诊断价值。

常规化验检查中，血嗜酸性粒细胞的相对数和绝对数目增加常常有助于哮喘的诊断，但一定要结合病史。痰涂片见嗜酸性粒细胞、枯什曼螺旋体（Curschmann spirals）和夏科雷登结晶对诊断亦很有帮助。

肺功能和气道反应性的测定是诊断哮喘常用的生理学诊断方法。对缓解期及可疑哮喘的患者应常规行肺功能检查，某些病人需做气道反应性的测定，以诊断、评价病情的严重程度及预测哮喘发作的到来。

3 治疗

3.1 西医治疗：虽然支气管哮喘发病机制十分复杂，诱发因素多种多样。各种治疗药物的作用环节各不相同，但基本是从抗炎及相应的证型出发对症治疗。抗炎、对症、免疫治疗被认为是本病最基本的治疗方法。

（1）糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗炎药物，长期持续吸入激素类药物，已被认为是针对反复发作哮喘的“治本”方法之一。其针对哮喘的发病机理是可抑制淋巴细胞与巨噬细胞等免疫活性细胞对多种细胞因子的合成：抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化等。但长期全身应用激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力等较多不良反应。临床上应用糖皮质激素主要有全身应用和吸入应用两种方法，全身用药主要用于中、重度急性发作的哮喘，常用药物有地塞米松、强的松、甲基强的松龙等。糖皮质激素吸入治疗是哮喘抗炎治疗和长期维持治疗最主要的方法，目前常用于吸入治疗的糖皮质激素有丙酸倍氯米松、氟替卡松、布地奈德。

（2）白三烯受体拮抗剂 白三烯拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，具有一定程度的抗炎作用，可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘的恶化。临床研究已证实白三烯调节剂具有支气管舒张作用，能减轻患者的哮喘症状，减少急性发作次数，改善患者的肺功能，减轻气道炎症，减少恶化的作用。

（3）酮替芬 酮替芬具有很强的H1受体拮抗作用，也能抑制支气管黏膜下肥大细胞释放炎性介质，抑制细胞内Ca释放，并可逆转因反复使用β受体激动剂而下降的β受体的敏感性。临床研究证实，酮替芬对于小儿哮喘有较好的控制效果，可以明显减少支气管扩张剂及口服糖皮质激素的应用。

（4）支气管舒张药，例如β2受体激动剂β2受体激动剂是通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2受体的作用，舒张气道平滑肌，降低微血管的通透性，增加气道上皮纤毛的摆动，以缓解哮喘症状，且具有一定的抗炎作用，如阻止肥大细胞释放介质，阻止白三烯组胺等引起的支气管黏膜微血管渗漏等，与糖皮质激素具有协同作用。

（5）抗胆碱能类药物 胆碱能神经机制在哮喘的发病中起着重要作用。支气管哮喘患者多有迷走神经功能亢进，抗胆碱能类药物可阻断节后神经元传出的迷走神经通路，降低气道内的迷走神经张力而扩张支气管，也可阻断吸入性刺激物所引起的反射性支气管收缩，但可引起口干、痰液粘稠、尿潴留、中枢神经系统兴奋等副作用。目前临床上应用的抗胆碱药为非选择性为胆碱能受体（M）受体拮抗剂，即对各种亚型的为胆碱能受体（M）受体均发挥阻断作用。

（6）茶碱类药物 茶碱作为治疗哮喘用药已50余年。随着其在抗炎、免疫调节及气道重建中的作用的证实，促使人们对茶碱在哮喘治疗中的作用进行重新评价，茶碱在治疗哮喘时具有以下作用：①控制夜间发作性哮喘；②补充糖皮质激素（GC）的抗炎效果，对于大剂量GC不能控制的哮喘，茶碱治疗效果理想；③对茶碱依赖性哮喘治疗效果显著；④持续发作性哮喘；⑤和β受体兴奋剂有协同作用；⑥可直接舒张痉挛的呼吸道平滑肌。常用的药物有：氨茶碱、二羟丙茶碱、茶碱缓释片、茶碱控释片等。以氨茶碱最为常用。

3.2 中医治疗 在辨证施治、标本兼治的基础上，众多学者在脏腑论治上有从肺论治、从肾论治、肺肾论治、肺脾论治、肺肝论治、脾胃论治等不同侧重面，临床上都取得了良好的治疗效果。张贻芳等人用哮喘灵（麻黄、杏仁、生石膏、黄芩、黄连、黄柏、甘草）清肺，用哮喘平（党参、茯苓、白术、鸡内金、焦三仙、甘草）扶脾，两方同用，肺脾同治，总有效率为97%。蔡光斗在发作期予以宣肺散邪、化痰降浊，缓解期予以补益肺气、健脾纳肾，总有效率分别为94.6%和94.2%。随着现代医学对哮喘本质认识的不断提高，中西医治疗哮喘的临床和实验研究亦在不断深入，对一些治则和方药的疗效机理有了深刻的认识，为支气管哮喘提供了全方位、多途径、多环节的治疗方法。

[1] 曹晓焕等.支气管哮喘的研究进展[J]中国中医药2011.12