开颅夹闭治疗颅内前循环破裂动脉瘤21例疗效分析

龙连圣，辛志成，张建忠，赵朝辉，李夏良，蒋 超，苏 强，吴钟华，程 赟

(本文编辑:黄攸生)

颅内动脉瘤首次破裂后往往在数小时、数天内发生再次破裂，因动脉瘤破裂造成的急性蛛网膜下腔出血易并发早期血管痉挛，具有很高的病死率和致残率。尽管近20年来血管内治疗技术取得飞速发展，使得颅内动脉瘤的诊断和治疗发生了巨大变化，但显微手术夹闭仍是颅内动脉瘤治疗的重要方法。笔者于2009年3月-2012年2月以显微手术夹闭治疗颅内前循环破裂动脉瘤21例，疗效尚满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组21例，男8例，女13例。年龄36～78(56.1±9.4)岁。有明确高血压病史10例。

1.2 临床表现 均以典型的自发性蛛网膜下腔出血发病，表现为突发的剧烈头痛、恶心呕吐。有典型的脑膜刺激征14例，一过性意识障碍3例，持续性意识障碍4例，肢体瘫痪1例，动眼神经麻痹1例。

1.3 影像学检查 所有病例均在发病24 h之内经CT证实有蛛网膜下腔出血，Fisher分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例。Hunt-Hess分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级10例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例。合并有脑实质内血肿2例。所有病例均行三维CT血管造影(3DCTA)检查，2例同时行数字减影脑血管造影(DSA)检查，共查出22个动脉瘤，其中1例有2个动脉瘤。左颈内动脉-后交通动脉瘤5个，右颈内动脉-后交通动脉瘤7个，前交通动脉瘤8个，右侧大脑前动脉A1段1个，右侧大脑中动脉M1段分叉部1个。

1.4 手术方法 本组病例均采用Yasargil翼点入路显微手术治疗。对脑沟脑池显示不清者术前先行腰椎穿刺置管以备持续引流脑脊液9例，因脑室偏大行侧脑室穿刺置管4例。在显微镜下耐心分离解剖侧裂池、颈动脉池及视交叉池，切开蛛网膜，释放脑脊液，如脑压下降不理想，可通过侧脑室外引流管或腰大池引流管进一步释放脑脊液。先分离显露载瘤动脉近心端，上临时动脉瘤夹，再进一步分离显露动脉瘤，同时注意分清载瘤动脉发出的相关穿通动脉，最后夹闭动脉瘤颈。然后冲洗清除术野内蛛网膜下腔积血，并以3%罂粟碱棉片贴敷载瘤血管。

1.5 手术距发病时间 ＜3 d，7例；3～14 d，12例；＞14 d，2例。

2 结果

2.1 术后并发症 术后并发一过性运动性失语及视物模糊各1例。术后因脑血管痉挛加重并发局灶性脑梗死从而并发偏瘫4例，其中术前有肢体瘫痪，术后瘫痪加重1例，术后新发瘫痪3例，经高压氧、针灸、理疗及功能锻炼等康复训练，出院时患者肌力均有不同程度改善，能扶拐行走3例。并发精神障碍3例，经相应处理治愈。并发肺部感染2例，其中一例78岁高龄患者因并发严重肺部感染自动出院后死亡。并发脑积水2例，其中行脑室腹腔分流术1例，行脑室外流术后脑积水好转1例。术后并发右额叶脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀因意识突然变化呕吐窒息死亡1例。术后并发尿崩征2例，均于1周后好转。术后并发癫痫2例，口服抗癫痫药症状控制。

2.2 预后 出院时恢复良好(GOS 5分)14例(66.7%)，中残(GOS 4分)2例(9.5%)，重残(GOS 3分)3例(14.3%)，死亡(GOS 1分)2例(9.5%)。

3 讨论

3.1 破裂动脉瘤的诊断 颅内动脉瘤破裂是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，约占51% ～80%，因此CT检查如发现自发性蛛网膜下腔出血，要高度怀疑颅内动脉瘤破裂可能。进一步明确颅内动脉瘤的诊断技术主要有DSA和3D-CTA，DSA一直为颅内动脉瘤诊断的“金标准”，但DSA检查术前准备及造影耗费的时间长，费用高，有创伤性，且仍有约1%左右的永久性神经系统并发症。而3DCTA是一种快速、安全、可靠的检查方法，通过一次静脉给药，一次扫描成像即可以全方位立体显示瘤体、瘤颈及载瘤动脉情况，缩短了诊断时间，相对缩短了术前时间，从而可降低术前再出血的发生率。此外，它还可以进行多角度观察，既可以让血管与颅骨同时显影，又可单独显示血管，能获得动脉瘤完整的形态，显示动脉瘤与邻近血管、颅骨的空间解剖关系，更好地观察瘤颈与载瘤动脉的关系，有利于手术入路决策的制定。因此许多学者认为高质量的3DCTA可取代DSA成为颅内动脉瘤诊断和治疗的首选术前检查［1-3］，对急重患者尤其适用［4］。本组 21例均行3D-CTA检查，查出22个动脉瘤，无一例假阳性，亦无一例假阴性。

3.2 治疗方法的选择 破裂颅内动脉瘤的治疗包括显微手术夹闭与血管内介入栓塞，对治疗的选择有较大的争议。尽管近20年来介入治疗颅内动脉瘤的数量明显增加，但手术夹闭仍是动脉瘤治疗的重要手段［5］。国内学者普遍认为手术治疗破裂动脉瘤可取得满意疗效［6-8］。开颅手术可以同时清除合并的脑实质内血肿，并且可以冲洗蛛网膜下腔内积血，减轻脑血管痉挛，从而去除加重病情的危险因素。尽管笔者手术经验有限，但本组病例仍取得较好疗效，恢复良好(GOS 4分和5分)率达76.2%。此外，开颅夹闭动脉瘤颈治疗破裂动脉瘤较血管内介入栓塞治疗花费更低。再者，基层医院掌握血管内栓塞治疗技术困难，从医患关系方面来讲，更易引发医疗纠纷。因此，手术夹闭仍是破裂颅内动脉瘤的重要治疗手段，也是地市级医院必须掌握的一项重要技术，因颅内动脉瘤破裂出血后搬动转院易诱发动脉瘤再破裂。

3.3 手术时机的选择 颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病死率为30% ～40%，且在初次出血的近期，尤其是首次破裂出血后的2周内，随时有再次破裂的可能，而再出血的病死率更高(40% ～75%)［9］，因此，现一般均主张对破裂颅内动脉瘤进行早期(3 d内)治疗［10-12］。早期手术治疗不但可以减少再出血的危险性，而且可以清除脑池内的积血，及早行腰大池穿刺或腰大池置管引流血性脑脊液，可降低脑血管痉挛的发生，以及降低脑积水的发生率。由于出血后脑血管痉挛的高峰期在3～14 d，因此，一般主张如无法在出血后3 d内手术则应选择晚期(14 d后)手术。对出血后3～14 d手术仍存在较大争议。本组由于相当一部分患者是在外院经过不同时间的治疗之后才转来我院的，因此，早期手术的患者只有7例(33.3%)，中期手术的达12例(57.1%)，晚期手术的仅有2例(9.5%)。预后不好(GOS 3分和1分)的5例中，出血当天手术2例，出血3、4、9 d手术各1例。死亡的2例中1例死于高龄并发严重肺部感染，另1例因术后严重脑肿胀意识突然变化窒息死亡。重残的3例入院时Hunt-Hess分级均为Ⅳ级。因此笔者认为中期手术治疗不是影响预后的主要因素，破裂颅内动脉瘤患者应尽可能早期接受手术治疗，即使患者因不同原因无法早期手术治疗，只要患者病情允许，在中期实施手术治疗仍可以取得满意疗效。

3.4 显微手术技术 显微手术技术是成功夹闭颅内动脉瘤的基础，术前应认真研究3D-CTA影像，从不同角度观察动脉瘤及瘤颈，充分了解载瘤动脉、Willis环的解剖变异及深穿支动脉的走行。手术中不要急于寻找瘤颈，之前要充分切开蛛网膜、解剖脑池，释放脑脊液，脑室偏大的可置放侧脑室外引流管、脑室狭小者通过腰大池进一步释放脑脊液，待颅内压下降满意后再解剖显露载瘤动脉及动脉瘤。本组行术中侧脑室外引流4例，腰大池引流9例。在显微镜下处理脑动脉瘤时，宜先游离载瘤动脉近端，再依次游离其远端，最后分离瘤颈。为防术中动脉瘤破裂，可在游离载瘤动脉近端后先上临时瘤夹，再游离载瘤动脉远端及瘤颈。

3.5 脑血管痉挛的防治 脑血管痉挛严重影响破裂动脉瘤患者的预后，而蛛网膜下腔出血量的多少与脑血管痉挛密切相关，动脉瘤性蛛网膜下腔出血后造影显示，30% ～70%的患者会出现血管痉挛，典型发作在出血后3～5 d，出血后5～14 d时狭窄程度最重。约有50%的病例，其脑血管痉挛可导致迟发的缺血性神经功能缺损。为此，出血后要尽早、足程、足量应用钙离子拮抗剂(尼莫地平)，最好在经颅多普勒监测下调整尼莫地平的用量。尽早处理动脉瘤，手术中尽可能清除脑池内积血，减少对载瘤动脉的刺激，同时用罂粟碱棉片贴敷载瘤动脉，术后常规实施“3N”(正常血容量、正常血压、正常血液浓度)疗法，尽早行腰椎穿刺或腰大池持续引流血性脑脊液。

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