医药分开改革的经济学意义

姜 子

（吉林省白城中心医院 吉林 白城 137000）

1 以药养医现象的形成及其弊端

以药养医是指医疗机构以药品价格加成弥补医疗收入的不足、以医生的劳动来实现药品的高附加值，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转的现象。以药养医是起源于新中国成立后的计划经济时期，由于政府财力不足，放权给医院将药品加价后卖给消费者，改革开放后，医院要负担自身的发展资金和医生的工资，在医疗服务价格受物价局制约的情况下，不得不通过药品销售维持医院运行。“以药养医”准确地说是以药补医，在我国实行市场经济体制的前提下，医院的改革也在一定程度上走进了市场经济体制的轨道之中，自改革以来也和我国其他领域的改革一样，取得了很大成绩。但由于过去我们延续了以药养医的运行方式，导致医院的体制弊端十分明显。具体表现在：

1.1 以药养医促使药价虚高，导致看病贵、看病难。由于采取以药养医的方式，一直以来，药价虚高始终是医疗领域的“怪现象”。药价虚高症的主要表现是，药品进价与最高零售价之间的差率虚高；药品出厂价与中标价之间的差率虚高；同一种药品在同一时间、同一地区所执行的零售价相差悬殊，等等。前段时间央视调查随机选取20种常用药品，几乎所有药品从出厂到医院的中间利润都超过500%。以药养医导致药价虚高，其根本原因是药品厂商与医院采购方之间存在利益链，医疗机构无力自给自足，不得不通过以药养医的形式和途径，来增加收入，维持自身运行。

1.2 以药养医影响合理用药，加剧药物乱用。合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。剂量，按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标。但由于以药养医，合理用药成为医生不能很好实现的选择，部分医生为了自身利益开大处方，造成药物滥用，不仅加重了医疗负担，同时还增加了药品的毒副作用产生耐药性。

1.3 以药养医加剧药品流通秩序混乱。以药养医机制催生了众多非法医药交易主体，增多了流通环节，加大了流通成本，各种商业贿赂和药品回扣泛滥加剧了医药流通的混乱。一旦医生成了向患者推销药品的商人，给患者看病就成了医生为了实现自身利益的道具。药品改名导致价格便宜的药品不能走进医院药房，同样的药品改头换面变成了高价药品，医生与患者之间的心理博弈成了家常便饭。医生与医药代表结成了利益同盟，患者的钱包成为了他们的主攻方向，导致医疗行业的行医秩序混乱。

1.4 以药养医损害了医患关系。医疗机构要以药养医，医生要给医院搞创收来维持运转和提高收入，于是一些医院医德医风方面出现严重问题，进而导致医患关系紧张。“医闹”是近些年出现的新词语，是在国人特定的语境下产生的。医院发生过殴打、威胁、辱骂医务人员的现象，都是“医闹”的表现。“医闹”的发生，事出有因，以药养医、过度医疗是医患关系紧张的部分原因。

1.5 以药养医滋生腐败。以药养医是旧的医疗体制的弊端使然，也是医德滑坡的润滑剂，医德滑坡导致医疗腐败。药价虚高诱惑医院见利忘义，医生拿回扣，吃了药厂的回扣之后，回过头来吃患者的红包。有的医生以患者是否送红包作为提供医疗服务质量好坏的选项。

正因为如此，中央开展新一轮的医疗体制改革，实行医药分开、摒弃以药养医。我们有必要从经济学的角度去挖掘医药分开改革的经济学意义，使我们的改革寻找到理论根据，以此拓展我们的改革思路。

2 医药分开改革的经济学意义

2.1 医药分开改革让我们发现了医疗技术服务自身独立的劳动价值。医疗技术服务本来具有自身独立的劳动价值，由于过去我们采取了“以药养医”的方式来体现医生的劳动价值，导致医生所创造的劳动价值被掩盖。医生为了多挣钱，就采取开大处方、多开药的方式，既加重了病患者的经济负担，又损害了医疗界的形象，还搞坏了医患关系。这种得不偿失的做法，其根本原因就是没有尊重医疗技术服务工作的价值独立性，非得要把医疗技术服务的价值“凝聚在”药品和医疗设备上，其结果是把医疗人员变相地变成了医药公司的药品推销员，医院变成了医药公司的营销机构，使医院失去了以人为本、为患者服务的根本。

2.2 医药分开改革让我们认识到医生向患者和社会所提供的最终产品是医疗技术服务而不是药品，有利于改变长期存在的医疗服务价格与药品之间扭曲的比价关系。所谓最终产品是指由劳动者在一定时期内生产的并由其最后使用者购买的产品和劳务，它是“中间产品”的对称，是在一定时期内生产的而在同期内不再加工、可供最终消费和使用的产品。医生所提供的最终产品是医疗技术服务而不是药品。过去由于我们没有认清这一点，采取“以药养医”的方式实现医院工作的日常运行，导致医疗服务价格扭曲，主要的表现是医疗服务价格各构成部分之间、医疗服务和药品之间相对比价关系很不合理.这一扭曲的价格体系导致了医疗行业的资源配置扭曲和医疗机构的行为扭曲，最终导致了“看病贵”、“看病难”的局面，医患关系也产生了扭曲现象。实质上，对医院来说，医生所提供的最终产品是医疗服务，药品只不过是中间产品或所消耗的资源要素。只有正本清源，才能理顺医疗关系，还医疗服务以本来面貌。

2.3 医药分开改革为我们厘清医疗卫生事业的改革思路提供了切实可行的方式方法。公立医院改革最根本的是机制的改革。实行医药分开，破除“以药养医”机制是公立医院改革一个特别重要的方面。医药分开最重要的是机制分开，切断医与药之间的利益关系，并不是简单地把机构分开。要通过支付方式的改革，实现收支两条线管理才可以达到医药分开的效果。这对理顺医生激励机制，建立合理的医生薪酬制度、考核制度、对处方行为的监管制度十分重要。在改革的过程中，可以把医院药房独立出来，药品的差价收入由政府统筹补偿给医院，这样就激励医生把主要精力用在提高医疗技术服务的水平上，有利于医院运行走向健康的轨道。还可以采取药品零差率销售，使药品的使用跟医院的收入没有关系，对原来用药品加成弥补的医疗服务亏损，可以通过调价或者财政补助来弥补。通过提高医生和医技人员的技术价格，变“以药养医”为“以技养医”，促进医疗卫生事业的科学发展。总之，医药分开改革为我们进行医疗卫生事业的改革提供了广阔的思路，意义及其重大，它将能激励中国数百万医生参与医改的巨大热情，最终将提高国家医疗改革的整体效率。