腹腔镜肾细胞癌手术相关问题与系统评价

范天勇，万 繁

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，简称肾癌。肾癌占成人全部恶性肿瘤的2% ～3%，占肾恶性肿瘤的80% ～90%，发病率仅次于膀胱癌，在泌尿生殖系统恶性肿瘤中占第二位。外科手术是肾癌的首选治疗方式。开放术式包括肾部分切除术(partial nephrectomy，PN)和根治性肾切除术(open radical nephrectomy，ORN)等。自1991 年Clayman 等实施了首例腹腔镜根治性肾切除术(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)以来，肾癌的腹腔镜外科技术得到了巨大发展。笔者就腹腔镜技术在肾癌外科治疗中的相关问题进行论述。

1 腹腔镜根治性肾切除术

LRN 经过20 余年的技术发展、完善和改进，以其独特的优势逐渐成为RN 的标准术式。与ORN相比，LRN 在手术创伤、术中出血量、术后恢复及住院时间上有着明显的优势，并且其术后并发症少于ORN，具有伤口感染率低和伤口美容效果好的优点。Tait 等［1］进行了一项观察性的队列研究和系统评价，结果显示，在患者长期生存率及肿瘤控制方面LRN 与ORN 无统计学差别。

1.1 LRN 的手术路径 目前，泌尿科医师行LRN时常采用经腹腔路径或经腹膜后路径。就手术本身而言，不论采用哪种路径，只要能为手术提供充足的操作空间、充分的显露，各种路径相当。就患者及泌尿科医师而言，这两种路径各有其优劣。经腹腔路径有着操作空间大、有明显解剖标志的优点，但其缺点是容易损伤腹腔脏器且对胃肠道功能影响较大，患者术后胃肠道功能恢复需要较长时间;经腹膜后路径不易损伤腹腔脏器，对胃肠道功能影响较小，并且能够尽早处理肾动脉，但其操作空间小、无明显解剖标志。经腹腔路径和经腹膜后路径行肾癌根治术，对肿瘤的控制无统计学差异，两者的术中出血量、手术并发症、住院时间均相当，一般以医疗中心和医师个人习惯为准。但在一项前瞻性随机对照研究中，Desai 等［2］对102 例经CT 确诊为肾癌的患者进行随机分组，分别行经腹腔路径和经腹膜后路径LRN，结果显示，经腹膜后路径较经腹腔路径能够更快地控制肾门血管，并且手术时间也较短。

1.2 手辅助腹腔镜根治性肾切除术 手辅助腹腔镜根治性肾切除术(hand－assisted laparoscopic radical nephrectomy，HLRN)是LRN 中常用的一种方式，是一种介于LRN 和ORN 之间的术式，或者说是ORN 向LRN 过渡的中间阶段，能够克服术者在腹腔镜下没有直观触觉感受的限制。HLRN 在供肾切除手术中具有其独特的优势，Wadström 等［3］通过系统评价与荟萃分析对5446 例进行分析，发现与ORN 相比，HLRN 在供肾切除手术中能明显减少出血量及住院时间;与LRN 相比，HLRN 能够显著减少出血量、手术时间及热缺血时间。此外，有学者认为，行LRN 后为取出标本仍须延长切口，以避免切碎组织导致肿瘤种植，以及术后病理分期困难，而在手术开始即采用手辅助方式，可增加手术安全性［4］。

1.3 单孔腹腔镜根治性肾切除术 传统腹腔镜在泌尿科中的应用日益成熟，在保证患者安全及疗效的情况下，尽可能减少手术创伤，实现美容效果是所有外科医师的目标，也是外科手术的发展方向。单孔腹腔镜根治性肾切除术(laparoendoscopic single－site nephrectomy，LESS－N)正是在此背景下应运而生，它有着减少或无手术瘢痕，减轻术后疼痛，加快术后恢复等独特的优势。2007 年，Raman 完成了世界首例单孔腹腔镜根治性肾切除术，同年Desai等［5］采用多孔trocar 施行了单孔腹腔镜肾切除，次年Gill 等［6］成功实施了活体肾移植单孔腹腔镜供肾切除术。Fan 等［7］通过系统评价与荟萃分析，比较单孔腹腔镜和传统腹腔镜的疗效，结果显示单孔腹腔镜在安全性、有效性方面与传统腹腔镜是等效的，同时单孔腹腔镜还具有减轻疼痛，减少住院时间及美容效果较好等独特优势。

2 腹腔镜肾部分切除术

随着检测手段提高和体检普及，无症状的小肾癌及偶发肾癌病例的检出率日渐增高。为尽可能保留患肾肾单位，PN 逐渐受到重视。基于腹腔镜手术的独特优势，腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)已成为肾癌治疗的新趋势。

2.1 LPN 的适应证 随着腹腔镜技术的发展、普及，以及泌尿科医师技术水平的熟练和提高，使LPN得以迅速发展，其适应证与开放PN 适应证［8］基本相同:(1)适应证:肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、双侧肾癌等;(2)相对适应证:肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病;(3)可选择适应证:临床分期T1a(肿瘤≤4 cm)，肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者;临床分期T1b 期(肿瘤最大径4 ～7 cm)也可选择实施。Simmons 等［9］对58 例临床分期T1b(肿瘤＞4 cm)的肾癌患者行LPN，并分别与89 例肿瘤直径＜2 cm，以及278 例肿瘤直径2 ～4 cm 的两组病例进行分析比较，结果显示，肿瘤直径＞4 cm 的病例组在手术时间、出血量、住院时间与其他两个对照组相当，其切缘阴性率、手术并发症、热缺血时间与两个对照组相比差异无统计学意义。

2.2 肾血管解剖及血管阻断技术 对于肾部分切除术来说，在腔镜下正确地辨认解剖层面，熟悉肾血管在肾内的解剖情况，能够提高手术的安全性。左右肾动脉均起源于腹主动脉，肾动脉主干进入肾脏前在肾门处分为前上和后下两主支。前上支继续分为尖、上、中、下4 个段支，后下支常不分支。肾动脉分支后进入肾脏继续分为大叶间动脉、小叶间动脉、弓形动脉、入球小动脉和出球小动脉，最后分布于肾小管周围，形成相互沟通的毛细血管网。肾动脉分支后不再有相互间的吻合支，这对手术切除范围有很大帮助，应尽可能避免术后残肾出血。肾的副动脉较常见，多在肾上下极，可起源于肾动脉主干或腹主动脉，副肾动脉较细，手术中应予以注意。术中阻断肾蒂血管能更好地暴露视野和更精确切除;但是否阻断肾蒂血管应由肿瘤侵入肾实质的深度及肿瘤本身的大小来决定。若肿瘤侵入肾实质较浅、以外生为主，一般不阻断肾蒂血管。Verhoest 等［10］提出，对于肾脏外周的肿瘤，术中采用Satinsky 钳行局部肾实质阻断而不阻断肾蒂血管，可避免正常肾实质发生热缺血损害，从而保留正常肾单位，并能减少出血，利于术后肾功能恢复。Shao 等［11］回顾性研究125 例行经腹膜后路径LPN 的单侧肾癌患者，发现术前行CT 肾血管三维重建，术中选择性阻断肿瘤所在肾段的分支血管，可避免其余正常肾实质发生热缺血损害，保留正常肾单位、减少出血。Gill等［12］对58 例肾癌患者行机器人辅助LPN，术中对肾脏血管精细显微解剖，超选择性血管阻断，而不需阻断肾蒂血管，以实现正常肾实质的零缺血，最大程度保存患者残肾功能。Bazzi 等［13］回顾性研究60例行LPN 患者，其中46 例行常规腹腔镜，14 例行单孔腹腔镜，两组均采用无肾蒂血管阻断的方法，术中运用双极射频刀切割止血。结果显示这种方法安全、有效，且短期对肾功能的保护有卓越的效果，但其长期生存率及对肿瘤控制方面有待进一步研究。Martin 等［14］回顾性研究57 例行机器人辅助肾部分切除术患者，其中32 例行肾门血管阻断，21 例行选择性肾血管阻断，4 例无肾蒂血管阻断，结果显示选择性血管阻断及无肾蒂血管阻断的方法可行且安全有效，与肾门血管阻断组相比能明显减少肾实质缺血时间。

2.3 热缺血时间及低温保护 手术中阻断肾蒂血管或者其分支血管能使手术的安全性和成功率增高，但肾脏的热缺血及再灌注损伤需要特别的关注。Desai 等［15］发现，行LPN 热缺血时间控制在30 min以内可使热缺血造成的肾功能损害最小化。张彤等［16］前瞻性总结50 例行LPN 的肾癌患者，提出影响LPN 术后肾功能的关键因素为热缺血时间，热缺血时间≤30 min 的患者术后肾功能可完全恢复。Propiglia 等［17］前瞻性研究18 例行LPN 时热缺血时间大于30 min 的患者，结果显示在热缺血32 ～34 min 时间段肾功能损害最明显，建议将热缺血时间控制在30 min 以内。

低温可使肾脏代谢速度下降，将热缺血对肾功能的损害最小化。有研究表明，将肾脏温度降到20 ℃时，缺血达3 h 肾功能也不会发生不可逆损害。Desai 等［15］研究认为，若术中对肾脏采取原位低温保护措施，尽管热缺血＞60 min，但术后患者肾功能也无明显减退。腹腔镜肾脏低温技术有:(1)腹腔镜下肾脏周围外敷冰盐水［18］。此法仿照开放手术，低温效果佳，但需要空间较大，只能通过经腹腔路径LPN 实现。(2)内镜下冰盐水逆行灌注［19］。此法通过膀胱镜把一根末端开口的输尿管导管经输尿管逆行插入肾盂，使用冰盐水逆行灌注。(3)经肾动脉低温保护［20］。该法采用经皮股动脉插管至肾动脉，阻断肾动脉后行4 ℃平衡液或5%右旋糖酐液肾脏灌注，此技术风险较大并需放射科医师配合，临床报道不多。

2.4 手术切缘 为保证肿瘤切除完整、防止肿瘤复发，手术切缘阴性是手术能否成功的关键。切除范围过大，会进一步减少残存肾单位，增加手术难度及出血、漏尿等并发症;切除范围过小，会增加局部复发的危险。传统认为，LPN 时肿瘤切除范围至少超过肿瘤包膜10 mm，才能降低肿瘤局部复发风险。Li 等［21］认为，对于4 cm 以内的肿瘤，切除范围应距肿瘤包膜5 mm，但1 ～2 mm 即可保证切缘阴性率。郑军华等［22］通过基因芯片和组织芯片分析对比距肿瘤边缘5、10、20 mm 的肾脏组织与肿瘤组织中肿瘤相关基因和其相关表达产物，认为肿瘤合理切除范围是距肿瘤包膜5 mm。笔者认为，在保证切缘阴性及保留患肾残存肾单位的前提下，没有必要刻意追求肿瘤与正常组织切除的距离，运用术前三维CT、手辅助腹腔镜技术及术中超声等可帮助界定手术切缘。

3 机器人辅助腹腔镜技术

近年来，新的技术和设备不断用于外科手术，以“达芬奇”(da vinci)系统为代表的机器人辅助腹腔镜技术以其高清三维立体成像、超越人手旋转度的机械手臂及高度稳定性等优势，克服了开放手术和传统腹腔镜手术的某些不足之处，机器人辅助腹腔镜技术开展的泌尿科手术也越来越多。2001 年Guillonneau 等报道了首例机器人辅助腹腔镜肾切除术，2004 年Gettman 等成功实施了第一例机器人辅助腹腔镜肾部分切除术(robotic－assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)。此后，机器人辅助辅助腹腔镜技术在肾癌中的应用越来越广泛。

由于肾脏解剖位置相对于前列腺或膀胱更易于传统腹腔镜操作，无法发挥机器人辅助腹腔镜技术的优势，故机器人辅助腹腔镜技术较少用于根治性肾切除术，在肾部分切除中开展较广泛。DeLong等［23］回顾性研究28 例肾癌患者，其中15 例行LPN，13 例行RALPN，结果显示RALPN 组热缺血时间较短、手术时间较长，切缘阴性率、住院时间和术后并发症两组无差别。Aboumarzouk 等［24］对717 例肾癌患者行荟萃分析，其中404 例行LPN，313 例行RALPN，结果显示RALPN 组热缺血时间较短，手术时间、出血量、中转手术率、住院时间、术后并发症及切缘阴性率两组无差别。Mir 等［25］对5442 例肾癌患者行荟萃分析，其中2745 例行OPN，2220 例行LPN，477 例行RALPN，结果显示3 组住院费用分别是:OPN 组$11，427、LPN 组$10，311、RALPN 组$11，962，但RALPN 组在住院时间上优于另外两组。此外，RALPN 的另一潜在不足之处是缺少触觉的直观感受。

4 结语

腹腔镜手术已成为肾癌外科治疗的主流术式，且由于创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势越来越受到泌尿科医师及患者的关注，而不同腹腔镜手术方式的选择在于泌尿科医师对自身技术及患者情况的掌握。LPN 经过近20 年的发展、完善和改进，现已相对成熟，是外科治疗早期肾癌和良性肿瘤的重要方法。但其对施术者的操作技术要求较高，主要体现在对热缺血时间的把握，对切缘的界定，以及对残存肾功能的保护。RALPN 以其高清三维立体成像，超越人手旋转度的机械手臂及高度稳定性等优势，克服了OPN 和LPN 的某些不足之处，在国外多个中心广泛应用于临床。目前，大部分关于腹腔镜技术在肾癌临床应用的研究都是回顾性研究或小样本的随机试验，还需要大样本的前瞻性随机对照试验进行进一步的总结。

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