小剂量磷酸肌酸钠联合甲状腺素治疗甲状腺功能减退性心脏病的短期疗效

苏 嘉，杨 炯，张希国，李 亮

甲状腺功能减退性心脏病(甲减性心脏病)是由于甲状腺分泌不足或生物效应不足而引起心肌收缩力减弱，心排血量和外周血流量减少的一种内分泌紊乱性心脏病。磷酸肌酸作为一项重要的心肌保护措施，已经广泛应用于临床实践中［1］。为观察外源性磷酸肌酸对甲减性心脏病患者的心脏保护作用，本研究于2009－04 至2012－08 应用小剂量磷酸肌酸钠联合甲状腺素治疗甲状腺功能减退性心脏病，并进行了对比观察。

1 对象与方法

1.1 对象 住我院治疗的甲减性心脏病患者26例，其中女19 例，男7 例，病程6 个月～15 年，平均(5.2 +1.3)年，近3 个月未服用任何药物。随机分为观察组13 例，对照组13 例。入选患者均有促甲状腺素(TSH)升高(＞5.6 mU/L)，FT4 降低(＜7.9 pmol/L)或伴有FT3 降低(＜3.8 pmol/L);均有心脏增大、心包积液、心力衰竭的表现和心电图异常;均排除高血压、糖尿病，无其他内科严重疾病，肾功能正常。通过心电图动态改变，心肌酶谱改变，冠状动脉造影等手段，除外其他原因所致的心脏病。所有患者均签署知情同意书。两组年龄、性别、身高、体重指数等一般情况差异无统计学意义(表1)。

表1 两组药物治疗甲减性心脏病的一般情况比较 (±s)

表1 两组药物治疗甲减性心脏病的一般情况比较 (±s)

项目观察组(n=13) 对照组(n=13)54.2 ±4.854.8 ±5.2性别(男/女)4/93/10身高(cm)160.5 ±2.8161.3 ±2.4体重指数(kg/m2)年龄(岁)33.5 ±9.432.8 ±9.1

1.2 方法 两组均口服左甲状腺素钠片(商品名为优甲乐，德国默克公司)25 μg/d，第15 天改为37.5 μg/d，疗程30 d。观察组在此基础上于第21天加用磷酸肌酸钠(商品名为杜玛，吉林英联生物技术有限公司)1 g/次，2 次/d，疗程10 d。

1.3 观察指标 观察入院时、内科治疗30 d 后血清心肌酶变化，各项指标的检测均严格按照操作方法进行。固定专人操作，使用PHILIPS－iu22 彩色多普勒超声仪测量两组患者治疗前、治疗30 d 后左室舒张末期内径(LVDd)、左室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、心率(HR)。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0 软件进行统计分析，计量资料以±s 表示，治疗前后比较用配对t 检验，两组之间比较采用成组t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗30 d 后，两组CK、CK－MB、LDH 较治疗前均下降(P ＜0.05);观察组治疗后CK、CK－MB、LDH 明显低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05或P ＜0.01);两组心率治疗前后及组间比较均无统计学差异;观察组SV、LVEF、LVDd 治疗后较治疗前有明显统计学差异(P ＜0.05)，对照组治疗前后比较均无统计学差异(表2)。

表2 两组药物治疗甲减性心脏病前后指标比较 (±s)

表2 两组药物治疗甲减性心脏病前后指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较，①P ＜0.05;与对照组治疗后比较，②P ＜0.05，③P ＜0.01

监测指标观察组(n=13)对照组(n=13)治疗前治疗后CK(U/L)236.3 ±40.6118.3 ±25.4①③241.4 ±29.8194.8 ±22.1治疗前治疗后①CK－MB(U/L)21.8 ±3.712.9 ±3.1①③22.3 ±5.420.6 ±7.2①LDH(U/L)198 ±63.4155.8 ±37.6①②212 ±53.9188.8 ±34.7①HR(次/min)68.8 ±3.370.9 ±6.168.0 ±3.470.3 ±5.7 SV(ml)52.6 ±7.457.5 ±8.3①52.7 ±9.255.5 ±12.9 LVEF(%)44.3 ±5.652.8 ±5.2①48.2 ±7.548.5 ±6.1 LVDd(mm)43.0 ±3.047.3 ±6.1①47.1 ±4.146.8 ±3.0

3 讨论

心脏是甲状腺激素的主要靶器官［2］，甲状腺激素分泌减少时，心肌细胞间黏蛋白及酸性黏多糖沉积，心肌张力减退，心肌内毛细血管壁增厚，以及心肌纤维间质黏液性肿胀、变性、坏死，酶自细胞内溢出，可能导致血清心肌酶升高［3］。CK－MB 升高是心肌损伤的重要证据，国外相关文献发现甲减时CK活动因子致肌膜通透性增加，ATP 缺乏、低体温导致CK 释放增加［4］。

甲减性心脏病患者氧化代谢减慢，导致心肌能量供给不足，是心肌细胞损伤形成和发展的重要因素。甲状腺激素不足，影响心肌蛋白ATP 酶和清除黏多糖酶系的活性，心肌肌浆网颗粒中钙含量减少，依赖钙的ATP 酶水解颗粒显著减少，导致心肌激动－收缩－舒张过程变慢，心肌收缩力减弱。

磷酸肌酸是人体内源性活性物质，主要存在于心肌、骨骼肌、脑等高耗能器官的细胞内，在心肌收缩的能量代谢中发挥重要作用，是心肌细胞ATP 浓度恒定的缓冲剂并用于ATP 的再合成。磷酸肌酸水平不足在心肌收缩力和功能恢复能力的损伤中具有重要的临床意义。实际上，在心肌损伤中，细胞内高能磷酸化合物的数量，与细胞的存活和收缩功能恢复能力之间存在紧密关系。所以保持高能磷酸化合物的水平，成为各种限制心肌损伤方法的基本原则，同时也是心脏代谢保护的基础。

在缺血缺氧对心肌细胞造成的各种损伤中，膜的损伤是先导性的，磷酸肌酸对心肌细胞膜有保护作用［5］。本研究显示，在甲减性心脏病的治疗中，在常规应用甲状腺素等药物治疗的基础上，短期小剂量应用磷酸肌酸钠后，可以降低患者血清心肌酶水平，从而保护心肌组织。磷酸肌酸钠的心肌保护功能与以下作用相关:稳定肌纤维膜;通过抑制核苷酸分解酶而保持细胞内腺嘌呤核苷酸水平，抑制缺血心肌部位的磷脂降解;通过抑制ADP 诱导的血小板聚集而改善缺血部位的微循环。

由于组织耗氧量与心输出量的减少相平行，故甲减性心脏病即使心肌供氧减少也很少发生心绞痛和心肌梗死。但随着甲状腺素替代治疗开始应用后，机体各器官和组织代谢率提高，有可能诱发心绞痛，甲减性心脏病有心绞痛而甲减又未纠正是目前治疗上的难题。笔者在替代治疗的基础上加用磷酸肌酸钠，没有发现严重心律失常及心绞痛，可能因为如下原因:磷酸肌酸抑制磷脂酶A2 活性，保护了肌纤维结构的完整性，增加了心肌电位变化的稳定性，抑制了膜磷脂中溶血性磷酸甘油的升高。溶血性磷酸甘油是导致心律失常的磷脂代谢中间产物，因此磷酸肌酸具有抗心律失常作用［6］。

由于本观察尚处于治疗甲减性心脏病的小样本短期临床疗效观察，大样本观察有待于循证医学研究进一步验证。

［1］ Saks V A，Shumia E. Phosphocreatine，molecular and cellular aspacts of the mechanism of cardioprotective action［J］.Curr Ther Res，1992，53:585－598.

［2］ Klein I，Ojamaa K. The thyroid hormone and cardiovascular system［J］.N Eng J Med，2001，344:501 –509.

［3］ Kahaly G J，Dillmann W H.Thyoid hormone action in the heart［J］.Endocr Rev，2005，26(5):704－728.

［4］ Hekimsoy Z，Oktem I K. Serum creatine kinase levels in overt and subclinical hypothyroidism［J］. Endocr Res，2005，31(3):171－175.

［5］ 侯立向.一种心肌保护剂:磷酸肌酸［J］.生物化学与生物物理进展2003，30(2):324

［6］ 石 佳，袁 素，薛庆华.冠心病患者围手术期应用磷酸肌酸的心肌保护作用研究［J］. 中国分子心脏病学杂志，2010，10(1):44－47.