微创经皮肾镜取石术治疗小儿上尿路结石（附149例报告）

龙大治 吴玉婷△ 邹晓峰 袁源湖 肖日海 张国玺 伍耿青 王晓宁 刘佛林 薛义军刘全亮 徐辉 杨军 廖云峰 徐瑞权

1赣南医学院第一附属医院泌尿外科江西省尿路结石现代治疗中心341000 江西赣州

△共同第一作者

随着微创泌尿外科技术及相关设备的迅猛发展，经皮肾镜取石术（PCNL）现已成为上尿路结石治疗的重要手段。国外已普遍小儿复杂性肾结石的PCNL 治疗［1］，但在国内，多基于小儿生理和解剖特殊性的考量，应用PCNL治疗小儿上尿路结石的报道较少［2，3］。我们自2000年10月始，应用微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗小儿上尿路结石149例，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组149例，男85例，女64例，年龄1～16岁，平均8.7岁。左侧80例，右侧58例，双侧11例。结石最小0.6cm×0.6cm，最大为2.6cm×1.8cm，平均1.3cm×0.9cm。肾结石84例；输尿管中、上段结石27例；肾结石合并输尿管上段结石20例、合并输尿管下段结石11例、合并膀胱结石7例。其中三聚氰胺所致婴幼儿上尿路结石16例。术前常规行B超、腹部平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）和CT 检查明确诊断。149例患儿均伴不同程度肾积水，并发泌尿系感染93例，合并肾功能不全19例（血清Cr值113～324μmol／L），伴有重复肾盂及输尿管2例，肾旋转不良5例、马蹄肾4例、孤立肾3例。既往行ESWL 治疗11例，行肾盂输尿管切开取石术2例。合并泌尿系感染者，术前根据尿培养结果，使用敏感抗生素控制感染。合并肾功能不全者，术前逆行留置双J管或经皮肾穿刺微造瘘改善肾功能。

1.2 手术方法

气管插管全麻，先在截石位下于患侧输尿管内置入F4～F5输尿管导管。改俯卧位，在C 臂X 线或B超引导下于腋前线和肩胛线之间11 肋间或12肋下穿刺，建立皮肾通道，留置F14～F18Peer－away鞘，在F8／9.8硬性输尿管镜监视下，用气压弹道或钬激光碎石［3，4］。合并输尿管下段结石和膀胱结石者，先行输尿管镜取石术（URL）和经皮膀胱穿刺取石术（PCCL）处理。术中结石寻找困难者，结合软性输尿管镜处理。术毕留置双J管及肾造瘘管。部分符合指证者施行“无管化”［4，5］、“完全无管化”［6］或即刻二期“无管化”MPCNL［7］。术后1～2 d复查KUB。若有结石残留，行Ⅱ期MPCNL；5～7d拔除肾造瘘管；术后1个月拔除双J管。

2 结果

本组149例160侧手术均成功，患儿上尿路梗阻均解除。单侧手术时间20～65 min，平均50 min。131例结石一次取净，其中3例术中联合软性输尿管镜寻及肾中下盏硬性输尿管镜下难以找到的结石；9例二次取净，其中1例术中联合软性输尿管镜寻及肾下盏残留结石；1例二次术后仍有0.7cm×0.5cm 残石，采用ESWL 治疗成功；1例二次术后再实施逆行软性输尿管镜取石术取净结石。Ⅰ期结石清除率为87.9% （131／149），Ⅱ期结石清除率为93.9% （140／149），总结石清除率为95.3% （142／149）。本组11例行双侧同期MPCNL；13例施行“无管化”MPCNL，其中，1例27个月患儿施行“完全无管化”MPCNL；4例施行即刻二期“无管化”MPCNL。术后住院时间3～15d，平均7.2d。

术中、术后并发症采用Clavien－Dindo系统分级［8］。Ⅰ级并发症6例（4.02%），其中术后少量胸腔积液1例（0.67%），术后因疼痛应用止痛剂5例（3.36%）；Ⅱ级并发症23例（15.43%），其中术后发热（≥38.5℃）17例（11.41%），术后需输血6例（4.02%）；Ⅲa级并发症3例（2.01%），均因出血在局麻下行肾动脉栓塞。无Ⅲb级以上并发症发生。

术后随访2～154个月，1例三聚氰胺致输尿管上段结石患儿4个月后再发膀胱结石，行URL 治愈，余无结石复发；静脉尿路造影提示肾输尿管显影良好；B超示无肾周尿囊肿形成。

3 讨论

小儿尿路结石发病率较低，占尿路结石患者总数的1%～3%［9］，其治疗原则与成人相似。但小儿尿路结石多继发于代谢异常、尿路畸形或尿路感染，且治疗后结石复发率高，因此较成人更适合微创治疗［10］。ESWL是小儿上尿路结石治疗的首选方法，但有学者认为小儿上尿路结石ESWL 治疗后残留结石碎片是导致症状再发或结石体积增大等临床不良后果的高危因素［11］；另外，患儿常合并尿路畸形，碎石后存在排石困难等潜在风险；患儿不配合时，常需静脉全麻，且碎石时常需特殊固定等，因此，临床应用受到限制。

自1985年Woodside等［12］成功应用PCNL 治疗小儿肾结石以来，PCNL 在国外已普遍用于小儿上 尿路结石的治疗［1］。Ozden等［13］认为PCNL 是治疗儿童肾结石的标准方法之一，年龄不再是该技术的阻碍因素。2012年EAU 指南中明确推荐小儿鹿角形结石＞20mm的肾结石以及＞10mm的肾下盏结石首选PCNL 治疗［14］。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2011 版）也因MPCNL 具有创伤小、失血少、并发症发生率低等优势，推荐应用其治疗ESWL碎石效果不佳或结石梗阻严重的小儿肾结石［15］。但与成人相比，小儿耐受能力较差；且小儿肾脏体积小、活动度大、泌尿系腔道较狭小、肾组织脆嫩易造成损伤，故通常认为行PCNL 治疗操作难度大、手术风险高。因此，PCNL 在国内小儿上尿路结石的治疗中并未得到较好应用。

从地处尿石症高发区的实际出发，我们在积累了一定成人MPCNL的经验基础上，应用MPCNL治疗小儿上尿路结石［3］，并应用Clavien－Dindo系统进行手术并发症分级评估。本组Ⅰ级并发症6例（4.03%），Ⅱ级并发症23例（15.43%），Ⅲa级并发症3例（2.01%），且无Ⅲb级以上并发症发生，表明应用MPCNL治疗小儿上尿路结石安全可行。

经皮肾穿刺、扩张、建立取石通道是MPCNL手术成功的关键，对小儿患者尤其如此。我们认为：①小儿肺脏位置较低、以腹式呼吸为主，特别是术中使用呼吸机时，宜在第12 肋下进行穿刺。目标盏尽量选中、上盏，使输尿管镜能进入到输尿管中上段及更多小盏，能更好地取石，从而提高清石率。②建立皮肾通道时导丝容易滑脱，扩张器容易错位，应注意扩张时旋转进入而避免用暴力戳穿肾实质。③三聚氰胺所致婴幼儿泌尿系结石易被粉碎和取出体外，可能和结石形成时间短，结石较小，结构疏松有关。本组16例此类特殊患儿，年龄最小1岁，术中皮肾通道均只扩张至F14～F16，钬激光碎石功率调至20 W 即可顺利完成碎石。④由于小儿自身体温调节尚不完善，术中长时间的灌洗可导致术后患儿低体温。因此，术中应注意保暖，室温维持22～26℃，灌洗液加温至36～38℃，并避免高压灌注，控制手术时间（一般不超过60min）。

对复杂性肾结石，术中经单通道行硬性输尿管镜下处理，视野仍然可能存在盲区，强行使用硬镜探查则可能造成肾盏撕裂和出血，而增加通道则可能相应增加出血、感染等并发症［16］。小儿肾脏处于发育阶段，肾脏的损伤和出血对小儿的影响高于成年人。故对于小儿MPCNL，应尽量避免多通道取石。研究表明，复杂性肾结石行经皮肾镜取石手术结束时行经皮顺行软性输尿管镜检查，能避免20%的患者行二次取石手术［17］。本组4例收集系统扩张明显的复杂性肾结石，应用硬性输尿管镜未能探及残余结石，改用软性输尿管镜探查，顺利清除残石，减少了损伤，避免了增加皮肾通道所带来的风险。本组1例残余结石，因收集系统扩张不明显，顺行软性输尿管镜因末端制动受限，故改为逆行软性输尿管镜取石术成功清除结石。

小儿对置入体内各种导管较成人敏感，容易引起不适及血尿。我们认为对于无明显结石残留、术中无明显出血、无明显收集系统损伤及无严重泌尿系感染者可不留置肾造瘘管，即“无管化”MPCNL［5］。本组13例患儿进行了“无管化”MPCNL治疗，其中1例进行了“完全无管化”MPCNL 治疗，患儿术后痛苦更少、费用更低、恢复更快。若对潜在的出血和尿外渗风险仍然存在顾虑时，可施行即刻二期“无管化”MPCNL［7］，肾造瘘管于术后12～24h内拔除。短时的肾造瘘管留置，住院时间无明显延长；且由于有一定时间的缓冲，却能更好的观察病情，较好地规避一期“无管化”MPCNL 潜在的风险。本组即有4例患儿施行该方法，效果满意。而对于双侧上尿路结石患儿，技术熟练时可行双侧一期手术［3，18］，从而进一步缩短患儿住院时间，降低治疗费用。

总之，MPCNL 治疗小儿上尿路结石安全、可行，具有高效、损伤小、痛苦少、恢复快等优点。符合指证的患儿可不留置肾造瘘管，恢复更快。在有条件和技术成熟的医院，可作为有外科手术指征的小儿上尿路结石治疗的一线选择。此外，配合软性输尿管镜技术治疗可提高结石寻及率及结石清除率，避免增加皮肾通道所带来的风险，是复杂性肾结石MPCNL治疗的有益补充。

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