MPCNL治疗简单和复杂肾结石的回顾性比较研究

杨璧铖 赵志健 钟文 麦赞林 吴文起 袁坚 曾国华

1广州医科大学附属第一医院微创外科中心泌尿外科 广东省泌尿外科重点实验室510000 广州

经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗复杂结石或较大结石的重要手段。我中心在1992年将其改良为经F18通道操作的微创经皮肾镜取石术（MPCNL），并将之应用于各型肾结石［1］。对于复杂结石，较小的通道可能影响操作灵活性，延长手术时间并降低结石清除率［2］。我们对1992～2011年间使用MPCNL治疗的5761（41.2%）例简单肾结石（单独的肾盂或肾盏结石）和8 223（58.8%）例复杂肾结石（发生在肾盂合并至少2个肾盏的结石）的安全性及有效性进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1992～2011年于我中心接受MPCNL的12 482例肾结石患者的13 984个肾单位依照受累的肾盏数目被分为两组。简单肾结石组包括5 761例（41.2%）单独的肾盂或肾盏结石，男3 038例，女2 723例，平均年龄（47.7±13.8）岁。复杂肾结石6 721例（8 223个肾盂合并至少2个肾盏的结石，58.8%），男4 239例，女2 482例，平均年龄（47.5±13.6）岁。患者总体平均年龄（47.6±13.7）岁。铸型结石4 405例（31.5%），均属于复杂结石。多发结石5 468例（39.1%），其中1 650例（11.8%）为简单结石，3 818例（27.3%）为复杂结石。单个结石4 111例（29.4%），均为简单结石。结石平均大小（1 456.3±987.4）mm2。

1.2 手术方法

1998年前采用分期手术，建立经皮肾通道后2～4天行二期PCNL碎石取石。1998年后，手术简化为一期完成。手术在硬脊膜外腔阻滞麻醉或全麻下进行。截石位逆行插入F5输尿管外支架管后转为俯卧位。于B超或C 臂X 线定位下使用18G肾穿刺针穿刺目标肾盏，置入0.035 英寸斑马导丝，并以F8～F18筋膜扩张器贯序扩张，放置F18的Peel－away鞘。F8／9.8输尿管硬镜或肾镜下，使用气压弹道碎石器或钬激光击碎结石，并清理出碎石。术后留置双J管和肾造瘘管。

1.3 统计方法

数据使用SPSS 17.0 统计软件处理。两组间差异 使用χ2检验，t检验和Mann－WhitneyU检验。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

平均结石大小在简单结石组和复杂结石组分别为（1 018.6±787.3）mm2和（1 763.0±997.7）mm2（P＜0.001）。简单结石组中5 652（98.1%）例使用单个通道，复杂结石组中单通道6520（79.3%）例，2通道11（18.0%）例，3通道157（1.9%）例，4通道36（0.4%）例，5通道32（0.4%）例。复杂结石组的平均手术时间为（90.4±41.9）min，较简单结石组的（72.4±28.4）min长（P＜0.001）。简单结石组平均血红蛋白降低2～59（12.3±10.7）g／L，复杂结石组为2～71（14.4±11.6）g／L（P＜0.001）。平均住院时间在两组分别为（9.4±3.2）d和（10.9±7.8）d，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。接受单次MPCNL的首次结石清除率在简单结石组为77.6%（4 468例），复杂结石组为66.4%（5 462例），P＝0.001。接受二期PCNL的患者在简单结石组合复杂结石组分别为436（5.8%）和1 619（20.9%）。其结石清除率分别为81.3%（4684例）和80.1%（6586例），P＞0.05。根据对12914（92.3%）名患者（简单结石组5092例，复杂结石组7882例）术后3个月的随访，结石清除率分别为86.7%（4414／5 092）和86.1%（6 786／7 882），P＝0.322。

我们以Clavien 并发症分级法评估术后并发症。发生Ⅰ级至Ⅳ级并发症患者分别为16.84%，5.05%，3.95%和0.05%。围手术期并发症发生率在两组间无明显差异（17.9% ∶19.0%，P＝0.107）。输血率（Clavien Ⅱ级并发症）在两组间无显著差异（2.2%∶3.2%，P＞0.05）。但出血后动脉栓塞（Clavien Ⅲ级并发症）在复杂结石组明显较多，其在简单结石组和复杂结石组的发生率分别为0.28%（16／5 652）和0.67%（55／8 821），P＜0.05。

3 讨论

PCNL作为治疗上尿路结石的一项成熟技术，广泛应用于临床。MPCNL将传统的F24～F34经皮肾通道缩小为F14～F18，术中术后出血量较传统术式显著降低［3］。但由于小工作通道可能引起操作不灵活、手术时间延长和结石清除率下降，因此MPCNL对复杂结石的适用性仍有待研究。本研究通过回顾性对比研究MPCNL 对简单和复杂肾结石治疗的安全性和有效性，阐述了这一问题。

本研究中，复杂肾结石MPCNL一期术后结石清除率为66.4%，与Cho等［4］报道的复杂结石67.9%的结石清除率接近，该清除率与最近一项对传统PCNL的前瞻性研究亦相似［5］。虽然复杂结石组MPCNL一期术后结石清除率比简单结石组低，但在后续的二期治疗后，两组间结石清除率无显著差异。MPCNL的有效性同样被其他研究证实，研究者报道MPCNL与传统PCNL有着相似的结石清除率［6］。

我们采用改良Clavien分级系统分析围手术期并发症。Tefekli等［7］在2007年首次采用该系统对传统PCNL进行研究，并得到29.2%的总体并发症发生率。本研究中的总体并发症发生率为25.2%。Ⅲ至Ⅴ级并发症与其他研究者的结果相比较少［7～9］。我们采用小的经皮肾通道，有助于减少PCNL术后并发症。有研究者显示，与传统PCNL相比，MPCNL 可降低出血量（8∶1.3g／L）和输血率（1.4%∶10.4%）［6］。在我们的研究中，总体并发症发生率和高Clavien分级并发症发生率在简单结石组和复杂结石组间无明显统计学差异，但输血（Clavien Ⅱ级）和动脉栓塞（Clavien Ⅲ级）在复杂结石组患者中更多。这种差异可能是由于复杂结石组由于结石分散、结石负荷大，需要建立多个通道引起。

综上所述，由于结石分散在多个肾盏，复杂结石常需要建立多通道取石，同时因结石负荷增大，手术时间增加，且一期MPCNL 结石清除率受影响，但二期术后结石清除率与简单结石组无差异。我们认为MPCNL是治疗复杂肾结石的有效术式。

［1］Guohua Z，Zhong W，Li X，et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi：A novel single session approach via multiple 14－18Fr tracts.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2007，17（2）：124－128.

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［3］Desai MR，Kukreja RA，Patel SH，et al.Percutaneous nephrolithotomy for complex pediatric renal calculus disease.J Endourol，2004，18（1）：23－27.

［4］Cho HJ，Lee JY，Kim SW，et al.Percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi：Is multi－tract approach ok？Can J Urol，2012，19（2）：6360－6365.

［5］Desai M，De Lisa A，Turna B，et al.The clinical research office of the endourological society percutane－ous nephrolithotomy global study：Staghorn versus nonstaghorn stones.J Endourol，2011，25（1）：1263－1268.

［6］Cheng F，Yu W，Zhang X，et al.Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones.J Endourol，2010，24（10）：1579－1582.

［7］Tefekli A，Ali Karadag M，Tepeler K，et al.Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien grading system：Looking for a standard.Eur Urol，2008，53（2）：184－190.

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