胫距跟关节融合术的研究进展

郁耀平(综述)，俞光荣(校审)

同济大学附属同济医院骨科，上海 200065

胫距跟关节融合(tibiotalocalcaneal arthrodesis，TTCA)是指为减少患者痛苦，并维持足踝部的稳定性，而对踝关节和距下关节同时进行融合的手术方式。该术最早可追溯到1906年，Lexer用同种异体骨对胫距关节及距跟关节进行融合［1，2］。随后出现以螺钉、外固定支架、髓内钉、钢板等多种材料对胫距跟关节行融合术的治疗方法。作为一种足踝部挽救性的治疗方式，其也暴露出术后的不良后果。对于该手术的适应证及具体手术方式，目前存有一定争议。笔者查阅文献，对TTCA术的研究进展做一综述。

1 解剖与生物力学

胫距跟关节(tibiotalocalcaneal joint，TTC)由踝关节和距下关节构成，两关节的联合活动可视为胫距跟关节的活动。踝关节的运动轴为外踝前缘至内踝尖端中点之间的连线，分别平均与人体矢状轴、冠状轴呈79°、20°夹角，其功能相当于“轮滑链”，是小腿和足部活动的重要枢纽［3］。距下关节的运动轴为一个从后外侧斜向上到前内侧的三维斜向轴线，在矢状面约成42°夹角，与水平面的足中线约成16°夹角，在内、外翻同时也有背屈、跖屈的活动［4］。距下关节是跟骨承受负荷的界面，也是维持足部稳定的基石。因此，胫距跟关节可完成后足的背屈、跖屈、内翻、外翻、内收、外展等活动，对日常行走，奔跑，跳跃及适应不同路况的地面均具有重要意义。然而，关节融合后可使患者失去正常的后足活动能力，有学者指出TTCA术后可导致足背屈下降63%，跖屈下降82%，并可引发周围关节内压力增加［5］。因此，医师在术前就需明确告知患者，TTCA术后将失去正常的关节功能且可能加速邻近关节的退变。尽管如此，该术仍是矫正关节严重畸形、消除关节疼痛的重要方法。

2 手术适应证与禁忌证

TTCA 术主要适应于［1，2，5］:(1)由于外伤、炎症、退行性变、感染、类风湿性关节炎或血友病等原因引起的严重关节功能障碍;(2)神经病变或损伤导致肌肉麻痹，肌力平衡破坏，引起关节严重不稳(如charcot关节病、先天性马蹄足等);(3)距骨缺血性坏死;(4)足踝部脆性骨折;(5)踝关节或距下关节融合失败;(6)人工踝关节置换术失败。TTCA融合术的禁忌证主要有:(1)活动性感染;(2)足踝部严重缺血，关节难以融合;(3)严重广泛的皮肤软组织损伤。

3 关节融合术的固定方法

3.1 外固定支架固定

外固定支架固定在TTCA中有重要的作用，足踝部最常用的是Gavril Ilizarov研制的外固定器支架及Taylor环形架。Ilizarov支架固定器能通过调整器械来修正前足和后足的位置，而前足和后足的位置与融合的效果密切相关。Rochman等［6］对11例严重的距骨感染不愈合或受损缺失的病症，使用Ilizarov支架行TTCA。平均随访时间30个月，9例达到骨性融合，美国足踝外协会(AOFAS)踝与后足评分，术后平均提高到65分。外固定支架手术操作相对简便，通过经皮的骨针固定，可降低损伤血管、神经及深部感染的机率。其能较好抵御内、外部的旋转应力，并且在术后，可予以关节面活动性加压［7］。对于严重的关节畸形，切开复位矫正不免有截骨、下肢短缩等不良后果，而长久的畸形为避免损伤血管神经更是不能直接矫正。外固定支架很好的发挥了“虚拟铰链”的功能，在逐渐矫正畸形同时也避免了血管神经的损伤。Bellamy等［8］在治疗严重马蹄内翻足时，就是先以外固定支架来达到逐渐矫正畸形的目的。

外固定不足之处除针道感染等并发症外，还主要在于无法给关节面间提供足够的压力，因而不愈合率较高［7］。由于TTCA比单独的踝关节或距下关节融合需要更高的稳定性，所以现在少有单独使用外固定行TTCA的报道。而作为辅助性矫形和固定方式，外固定架多用于严重畸形行关节融合前的矫形。最终的关节融合手术还需选择其他更为坚固的固定方式。

3.2 螺钉固定

螺钉固定在关节融合中有较广泛的应用，早在1948年Adams即用三枚螺钉从跟骨逆行穿过距骨至胫骨完成了TTCA术［2］。螺钉固定具有切口小、稳定性好、保留关节的正常形状以及维持肢体正常长度等优点。Tsailas等［9］对20例严重性血友病关节炎关节融合中，有8例以螺钉为主进行TTCA。他们选择前侧入路，在冠状面以2枚螺钉斜行交叉对融合部位进行加压固定。术后Mazur评分为94.9，平均愈合时间14周。George等［10］总结了经前侧入路在冠状平面使用螺钉进行交叉固定的益处有:术中避免了软组织过度剥离;交叉的螺丝钉构造增加了抗扭转的强度。笔者认为，单一使用螺钉交叉固定处于不同平面的两个关节，虽然具有良好的抗扭转效果，但无法保证对每个关节面进行有效的加压，这个缺点也限制了其在TTCA中的应用。目前在行TTCA术时螺钉固定多作为辅助固定方式应用。

3.3 髓内钉固定

髓内钉能巩固对线稳定，恢复肢体长度，相比螺钉其稳定性更强。最早报道于1948年，Adams使用髓内钉对一踝关节融合失败致假关节病症者行TTCA术［11］。笔者检索近10年内使用髓内钉行TTCA 术的临床回顾性报道［1，5，12-14］总体可见，髓内钉的融合率可达到86%到93%，融合时间为14到20周，患者的术后满意率也较为理想。

对于脆性骨折且体弱患者，关节融合率相对比较低。Amirfeyz等［15］对13例严重累积关节面的踝关节脆弱性骨折用髓内钉行TTCA术固定，此组患者平均年龄78.4岁，AO分型为44 B2-3或者44 C型骨折，术后Olerud-Molander评分平均50分。对于骨质疏松患者，髓内钉在足踝部的稳定性明显优于钢板以及螺钉。作者认为该方式是60岁以上一般条件较差的患者行TTCA治疗的首选方法。值得一提的是，有学者认为外侧屈曲型髓内钉相比其他髓内钉更稳定，Thomas等［16］在对55名以“外屈5°髓内钉”行TTCA术，随访12个月后结果示，骨关节融合为96%，AOFAS提高到66.8分，Mazur踝关节评分为68分。但髓内钉对关节融合界面的加压作用较差，而且随着融合处骨吸收，该处的压力会越发减少。另外，使用髓内钉除了骨不连、畸形融合、感染等并发症外，术后融合周围部发生应力性骨折或胫骨皮质增厚等不良反应发生的概率也高于其他固定方式［11］。髓内钉不适合应用于较严重骨缺损、畸形及髓内感染的患足。笔者认为，逆行髓内钉融合术具有创伤小，保持融合处生物力学稳定，更重要的是相比其他方式其具有较强的抗扭转作用，可作为TTCA术的首选方法。

3.4 钢板固定

钢板相对于其他固定方式，其对关节融合界面的加压作用更为明显，且同时可以提供较好的稳定性。Easley等［17］对11例患者使用钢板内固定行TTCA后，AOFAS平均分数为63分。相对于常规的外侧入路钢板固定术，Hanson［18］使用“95°钢板”从后路行TTCA术，10名患者的融合率达到了100%，平均融合时间14.7周。有学者提出跟腱四周处血管神经较少，通过上述方法，暴露更为方便，同时也减少了术后内植物对软组织压迫［19］。由于被较厚的后侧软组织包裹，钢板对皮肤的压迫刺激较小。但此法需要对跟腱的止点处实施凿骨分离，从而可能带来相应的并发症。为避免普通钢板对软组织的压迫，并提高融合固定的稳定性，也有作者提出可用锁定钢板技术行 TTCA。Ahmad等［20］对18例病症用肱骨近端锁定钢板进行TTCA，平均融合时间为20.7周，AOFAS从原来14.6提高到 78.2分，取得了94.4% 的融合率。作者认为锁定技术可以为关节融合提供更稳定的环境，且肱骨近端钢板多方向的锁定设计也可以提供多平面的固定效果，进一步增加了固定的强度。然而，目前对应用钢板行TTCA术大样本临床回顾性报道较为少见，也少有采用不同钢板行TTCA术的比较。故具体何种钢板更为适用于TTCA术还需进一步研究证实。

钢板固定的缺点是比起其他固定方式需要剥离更多软组织，不适用于皮肤及软组织条件较差者。其常见并发症有:感染;切口血肿;骨不连、畸形连接;内置物凸出表面及置入处疼痛;神经血管肌肉损伤;过度矫正［17，18，20］。但是其比髓内钉有更强的固定强度及稳定性，尤其适用于关节严重骨缺损和严重畸形的矫形和重建。对其他方式行TTCA术失败后的病例也可以用钢板固定进行翻修。

3.5 关节镜辅助下微创融合

关节镜的使用开辟了微创新时代。关节镜辅助下使用髓内钉或钢板的TTCA术的优点有融合时间短，软组织损伤小，术中出血少，住院时间短，术后痛疼及切口处肿胀发生率低［21，22］。存在血友病等易出血疾病的患者，关节镜下融合可降低出血风险。Bevernage等［21］提出可在后侧入路关节镜辅助下行TTCA术，于关节镜下清除关节软骨，这不仅有利于保护关节及周围软组织的血供，也可减少围手术期并发症的发病率，缩短了融合时间。Sekiya等［22］在关节镜辅助下对9例足踝行TTCA术，平均随访41个月，AOFAS从术前47分提高到术后82分。

然而，关节镜并不适于超过15°的内、外翻畸形及存在活动性感染病患。笔者认为，虽然作为传统TTCA术中的一种辅助手段，但关节镜下行TTCA术具有创伤小、愈合快等特点，是目前微创发展的趋势，值得推广。

4 结语

TTCA术对顽固性后足关节炎治疗是可行且可靠的方法。成功的融合术能有效减轻患者疼痛，改善行走功能。应用TTCA术中，应结合患者的实际情况，合理选择固定方式，不断改进及创新技术方法。该术发展目标为:简单的技术，出色的稳定性，较高的愈合率，最大程度减少软组织的损伤与并发症，最终使患者达到较高的满意率。

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