双端侧神经吻合修复指固有神经缺损

江起庭，王 钰，杨丽娜，江志伟

1.巢湖紫晨手外科医院手外科中心，安徽 巢湖 238000;2.沈阳医学院附属中心医院 沈阳市手外科研究所，辽宁 沈阳 110024;3.南京军区南京总医院 全军普外科研究所，江苏 南京 210002

指固有神经缺损在周围神经损伤中较为常见，易造成患指感觉障碍及后期运动障碍，影响手指触摸、握捏等功能，其修复方法:小间隙缺损采用神经直接端－ 端吻合或在断端留置一个再生室(2～3 mm)，神经断端不吻合，让其自身对位生长［1－2］;长距离缺损，需行神经移植术或套管移植术［3］，上述方法均为单边神经一对一电传导，单一、单调的电刺激，只能是单边有限的电效应［4－6］。受到双端侧神经吻合修复指固有神经陈旧性损伤成功启示［5］，我们将远、近端指固有神经分别各自对应端－端吻合，形成远、近神经弓，将供区神经等分两段移植吻合神经弓，形成双神经弓式的双端侧神经吻合，既起着生理性端—端吻合作用，又能放大生理性吻合效应。目前神经弓式的双端侧神经吻合修复指固有神经缺损临床未见系统报道。连续对17例两侧指固有神经缺损的患者，采用带神经弓式的双端侧神经吻合修复。本研究回顾性分析了双端侧神经吻合在指固有神经缺损修复中的临床疗效，通过两点分辨觉、感觉测定指标［7－8］、TAM 系统［9］，旨在探讨神经弓式的双端侧神经吻合在修复指固有神经缺损(尤其是长段缺损)中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月至2013年1月，我院手外科中心收治双侧指固有神经缺损17例17 指，男10例，女7例;年龄19～47 岁，平均27.5 岁。致伤原因:切割伤6例，压砸伤5例，绞轧伤3例，灼伤2例，交通伤1例。损伤指别:示指7例，中指5例，环指3例，小指2例。两边神经缺损长度:1.2～2.5 cm，平均1.82 cm 的5例;2.5～3.0 cm，平均2.85 cm 的12例。损伤位置:位于指近段的5例，指中段的9例，指近、中段交界处3例。合并损伤情况:合并皮肤缺损6例;合并血管缺损14例，其中一侧血管缺损10例;合并肌腱损伤8例，其中肌腱缺损4例;合并指骨骨折4例。所有患指远端指腹感觉迟钝，对刺痛的灵敏度下降，甚至消失。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下，行同侧上臂气压止血带，先常规处理有合并损伤的血管、肌腱及指骨，如合并皮肤缺损，待神经修复完毕后，行局部皮瓣转移覆盖。探寻修剪指两边神经的远、近残端，并加以游离，游离的长度以达到远与远、近与近神经相互吻合为准;将游离好的神经断端均向指腹中央轻拽，先用“9－0”无损伤线将手指远端尺、桡侧指固有神经端—端吻合，形成远神经弓，再将近端尺、桡指固有神经端—端吻合，形成近神经弓，两神经弓尺桡侧高度要一致;测量两神经弓的间距，取直径与指固有神经相接近的前臂外侧皮神经，其长度大于神经弓间距的2 倍。将取下的供区神经平分两段，分别移植于神经弓的尺、桡侧;将两神经弓的尺、桡侧神经外膜各开小窗口，大小约0.65～1.0 mm ×1.2～1.5 mm，形成上下4个大小相等的窗口，将修剪移植神经调整好张力，两段相互平行，垂直于窗口的水平线并且神经弓呈30°～40°夹角吻合，形成带双神经弓式的双端侧神经吻合。

1.3 术后处理

术后患指石膏托休息位固定，如指骨骨折的无须外固定。常规应用抗生素1w，如血管吻合者常规抗痉挛、抗血栓1w;如皮瓣转移者要减张关闭创面，及时引流放血;静滴地塞米松10 mg，连续3 d，消除神经水肿;神经生长因子2 ml 肌注，隔日一次，15 d为一疗程，2～3个疗程;同时3 d 后口服复方曲马多片50 mg，每8 h1 次，连续7 d，辅助术后止痛。

术后3.5～6.8个月通过门诊复查，评估临床疗效，通过BMRC 评级标准［7－8］测定感觉及两点分辨觉观察患指感觉恢复情况，及参照TAM 标准［9］评价患指的运动功能。

2 结果

术后2w 创面均一期愈合，患指与皮瓣均成活，4w 后去除外固定或拔出克氏针。术后3.5～6.8个月，平均4.7个月随访，患指感觉恢复S2～S4 级，平均S3 级，两点分辨觉5.2～8.5 mm，平均6.45 mm;患指各关节活动度参照TAM 系统评定:优11例，良4例，可2例，优良率为88.2%。

3 讨论

3.1 本方法的设计思路

双端侧神经吻合是受体神经的远、近断端分别端侧吻合至供体神经上，增加了受体动力传导纤维，对端侧吻合后受体神经远端的恢复有促进作用［10］，最大的缺陷是两边单向、单一局限电传导［5］。受“连通器”放大原理，先将受体神经远、近断端分别各自对应端－端吻合，形成具有“连通器”作用的远、近神经弓，这样受体神经近端一边可以汇聚两边的生物电，增加近端神经电刺激的量，通过移植神经端侧吻合，受体神经远端一边可以接受双重的电刺激，对受体神经远端的恢复有着明显放大效应作用。

3.2 本方法修复指固有神经缺损探讨的机理

由于神经的缺损，造成神经连续性中断，远端神经失去生物电刺激，而近端指神固有经仍有生物电传导，形成近神经弓后的对接处不足以影响来自两边强烈的电传导，一开始就起“连通器”作用，从而使近端窗口汇聚双重生物电，通过一条移植神经端侧吻合，传向远端对应的一侧。由于远端指固有神经失去电刺激，处于病损状态，形成神经弓后的对接存在电传导障碍，利于近端双重生物电传向对应的远端侧，对应一侧接受多就传导多，非对应一侧接受少就传导少，从而使对应的远端侧生物电传导快，电刺激充分，侧芽再生更多。随着近端生物电快而多的刺激，到了后期克服远端神经弓对接处的阻碍，达到“连通器”作用，同时感觉神经本身对电刺激具有优化重组作用，故远端两边的神经在后期可以接受等量的电刺激。由于近端神经双重生物电是通过两条移植神经同时传向远端，即双重双向的电传导，故远端两边神经可同时接受等量双重的电刺激。这种通过近神经弓“连通器”作用可以增加单边电传导，远神经弓早期阻碍和后期“连通器”作用，加之近端神经同时双重双向的传导，使远端神经有序生长的速度更快、更加有规律，利于指感觉快速均匀的恢复。

3.3 本方法的优缺点

优点:(1)双神经弓的“连通器”作用。近神经弓接受双重生物电，放大电传导。远神经弓早期瓣膜化阻碍，利于对应方神经的传导，后期“连通器”作用利于两边神经电传导的平衡和指腹感觉均匀的恢复;(2)近端神经同时双向双重的电传导，远端两边神经可以接受等量的双重电刺激，利于感觉快速恢复;(3)起到具备生理性端—端神经吻合的作用，又放大了生理性神经吻合的效应，避免单一、单调的电传导。缺点:(1)早期用力握物时，患指指尖达到或接近手掌时，可能出现麻木、疼痛症状;(2)手术操作较繁琐况且还要具备熟练的显微外科操作技术;(3)供区有疤痕，早期有区域性感觉障碍。

3.4 注意事项

本术式的要点:(1)远、近端指固有神经在修剪游离时，要备足长度，以便吻合形成神经弓，尽量使对接处在指掌侧纵轴线上，两神经弓尺、桡侧高度要一致;(2)神经弓上的4个窗口要相互对应，即尺、桡侧方上、下窗口均在各自的纵轴线上，大小一致相等，与移植神经吻合处的口径相当，且要尽量远离神经弓的对接处;(3)切取移植神经直径与指固有神经相接近，要等分两部分，相互平行垂直窗口的水平线且与神经弓呈30°～40°夹角吻合。

4 本方法的适应证与禁忌证

其适应证:(1)双侧指固有神经缺损且位于指近、中段位置，其缺损距离＜3.0 cm 为宜;(2)生理性神经端－端吻合或神经移植端－端吻合效果不佳者;(3)多指两边近、中段指固有神经缺损者;(4)指远段两边神经缺损者，如远端神经能吻合形成神经弓者。禁忌证:(1)手指近、中段两边神经因某种原因未能吻合形成神经弓者;(2)手指远段两边神经缺损者，如远端神经未能吻合形成神经弓者。因为远段的神经游离有限，故远段神经缺损者慎用此法;(3)单边的指固有神经缺损者。

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