脑室-腹腔分流术后感染6例

胡少玄，范龙龙，徐洪飞，李志勇，方黎晓

脑室-腹腔分流术作为脑积水治疗的主要方法，在神经外科已广泛应用，虽然操作简单，但感染是术后最严重、最常见的并发症，直接影响治疗效果，甚至危及患者生命。笔者收集我科2001年以来脑室-腹腔分流术132例，其中6例出现术后感染，发生率为4.55%。

1 临床资料

1.1 一般资料 6例中，男4例，女2例。年龄45～62岁，平均54岁。脑积水原因:脑外伤3例，脑出血2例，蛛网膜下腔出血1例。

1.2 临床表现及辅助检查 发热5例，颈项强直4例，分流管外露2例，癫1例。外周血白细胞增高5例，正常1例。脑脊液化验:蛋白含量增高(＞500 mg/L)6例，白细胞数增高6例。脑脊液培养:阳性5例，阴性1例。

1.3 治疗方法 一旦确诊即静脉联合使用广谱抗生素;反复腰穿置换脑脊液，每次根据压力情况放液10～50 ml，并同时根据细菌涂片结果，使用万古霉素或头孢他啶等药物行鞘内注射;对于颅内压明显增高或者经上述治疗后中毒症状无明显改善者予拔出分流管腹腔端外置引流及脑室内注射抗生素，如分流管引流不畅则拔除分流管行腰大池置管持续引流及同时进行鞘内注射，待病情好转后拔除引流管。

1.4 结果 本组2例感染症状轻微者经静脉抗炎及鞘内注射抗生素治疗后保留分流管治愈出院;2例感染症状严重，经拔出分流管腹腔端外置引流后治愈;1例因感染伴分流管引流不畅，拔除引流管后行腰大池置管引流后治愈;1例因全身基础情况差，感染未能控制，全身多脏器衰竭死亡。3例取出分流管者，待脑脊液3次化验正常后行对侧脑室-腹腔分流术，术后未再发感染。

2 讨 论

2.1 预防感染 脑室-腹腔分流术可用于治疗各种类型的脑积水，并以其操作简单、创伤小、并发症少的优点，成为治疗脑积水的首选方法。而感染是脑室-腹腔分流术失败的重要原因［1］。因此预防感染是手术成功至关重要的因素。通过对本组病例回顾，笔者认为脑室-腹腔分流术后感染的预防主要应从以下方面着手:(1)严格掌握手术适应证及完善术前准备，选择恰当的手术时机。对于确实需要手术的患者，应进行详细的病情评估，严格排除手术禁忌证，包括手术区域的感染、全身感染以及血常规、脑脊液的细胞数和蛋白含量情况，排除潜在感染因素，尤其是外引流术后的病例，必须在脑脊液化验正常情况下行手术治疗。而对于全身营养不良、患有糖尿病等基础疾病的患者更应慎重。(2)脑室-腹腔分流术的术野较长，操作跨度大，高质量的无菌手术环境、术前清洁消毒皮肤、术中严格的无菌操作、尽可能缩短手术时间是预防感染的基本要求。有人认为，手术时间、术中操作是感染发生的主要危险因素［1，2］。对气管切开患者，更应消毒彻底，避免气管切口周围受污染。(3)李志勇等［3］认为，位于切口下的导管对切口的异物刺激、切口愈合不良等引起的导管外露也是感染发生的重要因素，并对切口进行了两点改进:①将切口改为⌒形小瓣或╭形切口，避免导管直接位于切口下方，以防止导管对切口的不良刺激，有利切口愈合。本组采用该切口后切口感染、导管外露发生率为零。②用加长通条使头部切口与腹部切口间形成完整皮下隧道(中途不用附加切口)，具有创伤小、导管污染概率降低、避免导管与切口多次交会等优点，尤其对于气管切开患者更应避免在距离气管切口较近部位增加切口。本组2例气管切开、颈部附加切口的感染患者和2例头部分流管外露后发生感染的病例均为早期病例。还有学者提倡术中尽可能减少接触分流管和减少分流管暴露时间，行脑室穿刺前更换手套［4，5］。(4)围术期抗生素的预防性使用，提高患者的抗感染能力及保持分流管通畅都是预防感染的重要方面。(5)加强对手术切口及分流管通道处皮肤的防护，尤其对于意识不清、精神障碍、生活不能自理的患者更应防止早期的手术切口污染及后期的皮肤破损，以避免分流管外露导致感染。

2.2 治疗 抗菌药物的合理使用是分流术后感染的基础治疗。一旦确诊即静脉联合使用广谱抗生素，并根据脑脊液培养药敏结果选择有效抗生素，同时加强全身营养支持提高免疫力。目前，临床上使用的抗生素绝大多数都很难透过血脑屏障，从而使感染变得难以控制。因此，鞘内、脑室内注射抗生素已经成为治疗颅内感染的重要手段，但各有优缺点。鞘内给药的优点在于操作简单，但由于脑脊液单向流动的特性限制了鞘内注射药物有效到达脑室系统［6］。对于感染症状严重的患者，脑室内注药能使脑室内脑脊液中的药物浓度达到有效水平，从而更加容易控制感染，但长时间的脑室外引流可能成为重复感染或继发感染的根源。

脑室-腹腔分流术后一旦发生感染，感染的分流管会不断释放细菌或毒素，如果不拔出分流管，会导致感染反复，难以控制。但也有学者主张根据患者具体情况作出决策，对于早期感染不太严重者可经过抗感染、腰大池置管持续引流等治疗尝试保留分流管［2］。本组有2例感染症状轻微者采取腰穿置换脑脊液或腰大池置管引流，同时鞘内注射抗生素，最终没有拔除引流管而治愈。胡涛等［5］认为，此类患者为特殊病例，不能作为常规治疗方案，如不拔除分流管可能会导致反复感染，甚至危及生命。对于拔除分流管者，笔者采取将分流管腹腔端拔出外置持续引流，并同时行脑室内注射抗生素，待感染控制后再取出全部分流装置。马向科等［4］采用此类方法同样取得了良好的疗效。对于分流管引流不畅者则尽快拔除分流管，行脑室外引流或腰大池置管持续引流。

总之，脑室-腹腔分流术后感染后果严重，治疗效果欠理想，预防是关键。对于术后感染患者，脑脊液外引流，经静脉、鞘内(或脑室内)联合应用足量的敏感抗生素，拔除分流管装置，是治疗的主要措施。

［1］黄乾亮，张震宇，叶新运.侧脑室-腹腔分流术后颅内感染的诊断和防治措施［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14(24):57-58.

［2］Turgut M，Alabaz D，Erbey F，et al.Cerebrospinal fluid shunt infections in children［J］.Pediatr Neurosurg，2005，41(3):131-136.

［3］李志勇，胡少玄，方黎晓，等.侧脑室-腹腔分流术的改进及常见并发症防治［J］.武警医学院学报，2011，20(11):893-895.

［4］马向科，顾 征，李 彤.脑室-腹腔分流术后颅内感染的诊治体会［J］.北京医学，2011，33(5):371-372.

［5］胡 涛，曾祥富，张小海，等.脑室-腹腔分流术后颅内感染的处理经验［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15(7):407-408.

［6］吴 锋.鞘内注射治疗颅内感染的临床进展［J］.中国综合临床，2002，18 (12):1059.