机器人辅助根治性前列腺切除术疗效分析

丁强 李宏召 张旭 王保军 马鑫 瓦斯里江·瓦哈甫 杨国强 郑涛

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853 北京

前列腺癌是欧美男性发病率最高的恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌。我国前列腺癌的发病率也在逐年增多。根治性前列腺切除术（RP）是局限性前列腺癌有效地治疗手段之一。自2000年6月实施全球首例机器人辅助根治性前列腺切除术（RALP）以来，国外多家中心已经将机器人作为实施RP的首选术式［1］。我院于2007年10月开展国内首例RALP，获得满意疗效。现回顾性分析由我院单一术者（张旭）2008年1月～2013年1月施行187例RALP的完整临床资料和随访结果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组187例患者，年龄42～81岁，平均68岁。术前均经前列腺穿刺活检诊断为前列腺腺癌，其中术前进行新辅助内分泌治疗89例，平均2.8个月。体质指数（BMI）14.64～35.54kg／m2，平均24.68 kg／m2，穿刺Gleason评分≤6分91例（48.67%），3＋4分43例（22.99%），4＋3分25例（13.37%），≥8分28例（14.97%）。临床分期：T1N0期56例（29.95%），T2N0期130例（69.52%），T2N1期1例（0.53%）。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，患者采取截石位头低脚高30°，留置F16尿管，采用5 孔经腹前入路顺行切除法［2］。首先切开脐正中韧带，进入Retzius间隙，清理前列腺表面脂肪，根据临床分期及术中情况决定是否行淋巴结清扫。切开两侧盆内筋膜，部分切断耻骨前列腺韧带，缝扎阴茎背深静脉复合体，离断膀胱颈，游离并切断输精管，进一步分离精囊腺。切开Denonvilliers筋膜，分离前列腺背侧，处理前列腺两侧血管蒂，根据术中情况决定保留神经血管束；离断前列腺尖部及尿道，完整切除前列腺，放入标本袋；单针连续缝合法吻合膀胱尿道，经扩大的脐周切口取出标本，引流管置于盆底最低位，尿道留置F20双腔尿管，完成手术。

1.3 随访

采用电话问卷方法记录PSA 水平、控尿情况以及性功能恢复情况。所有患者术后第3、6、9个月以及随后每半年复查血清PSA。对病理标本切缘阳性患者推荐进行放疗或内分泌辅助治疗1～3个疗程。将PSA 水平连续2次上升≥0.2μg／L 定义为生化复发。如判定为生化复发，则需进一步进行CT、MRI以及核素骨扫描等检查，推荐患者采取放疗结合内分泌辅助治疗。控尿标准为站立或行走无遗尿，全天使用尿垫不超过1 块；性功能恢复标准为采用I－IEF评分表，在使用或不使用5－型磷酸二酯酶选择性抑制剂（PDE－5）的情况下，能够完成性行为。

1.4 统计学方法

应用SPSS14.0软件进行统计学分析。

2 结果

187例均手术成功，无中转开放或术中死亡病例。手术时间45～315min，平均149min；术中出血20～1 400ml，平均178ml；留置尿管时间8～24 d，平均10d；输血14例（7.49%），输血量为500～1 200ml，平均657ml；术后住院6～17d，平均8d；术中双侧淋巴结清扫37例（19.79%）。保留性神经182例（97.32%），其中，单侧22例（11.76%），双侧160例（85.57%）；术中并发症包括：1例直肠损伤（0.53%），术中修补；1例套管损伤腹壁肌间动脉（0.53%），给予缝扎止血；1例术后第6 天出现心源性猝死（0.53%）。37例（19.79%）术后发生并发症，其中34例术后吻合口漏尿（18.28%），延长引流时间至5天后治愈；3例术后尿道狭窄（1.61%），2例行尿道扩张，1例行狭窄段电切后治愈。病理切缘阳性63例（33.69%），病理分期分别为T2aN0期7例（3.75%），T2bN0期15例（8.03%），T2cN0期53例（28.35%），T3aN0期67例（35.84%），T3aN1期3例（1.60%），T3bN0期31例（16.57%），T4N0期10例（5.33%），T4N1期1例（0.53%），其中89例（47.59%）采取放疗或内分泌辅助治疗，治疗1～6个月，平均2.8个月。随访时间4个月～5年，平均26个月，2年内控尿满意176例（94.62%），每天使用尿垫超过4块10例（5.38%）。术后生化复发9例（4.84%），复 发 时间16～47个月，平均28个月，采用放疗结合内分泌辅助治疗1～3个疗程后PSA 小于0.04μg／L；性功能恢复155例（83.33%），恢复时间2～14个月，平均4.6个月。

3 讨论

机器人手术系统由控制台、机器手器械及其固定系统、三维视觉成像系统和腹腔充气装置等组成部分，2000年美国食品药品管理局（FDA）批准da Vinci手术系统可以在腹腔镜手术中使用［3］。其机器手由多关节组成，手术视野放大12倍，可以在盆腔有限的空间进行仔细的组织解剖、分离和精细缝合［4］。在欧美，很多中心将机器人手术作为治疗前列腺癌的首选术式［5］。

目前国内仅有十六台机器人操作系统。我院自2007年10月开展da Vinci S机器人手术以来，采用5孔经腹腔途径完成RALP 手术［6］。随着术者操作熟练，手术时间和术中出血明显下降，与国外文献报道相似［7］。从肿瘤控制的角度看，本组切缘阳性为33.87%，与国外早期开展机器人根治性前列腺癌手术相比，阳性率相似［8，9］。本组pT3以上为112例（59.89%），高于国外平均水平［10］，这是导致切缘阳性的重要原因之一。对机械臂的操作和熟练的过程也是重要原因［11］。此外，术中保留神经血管束也可能是造成切缘阳性率偏高的原因之一［12］。Zorn 等［13］报道采取筋膜内技术保留神经血管束虽然获得满意疗效，但增加了切缘阳性率。

Prezioso等［14］对照3个月术前新辅助内分泌治疗与未治疗患者，发现切缘阳性率分别为39%和60%，他们认为新辅助内分泌治疗可以改善切缘阳性率。本组中89例术前进行新辅助内分泌治疗，7.87%切缘阳性（7／89），未新辅助治疗患者切缘阳性率为57.14%（56／98）。提示新辅助内分泌治疗在降低切缘阳性率有一定的帮助。

da Vinci S和da Vinci Si手术系统提供精细的操作和三维视野，术者可以比开放手术更加精确的解剖和处理细微结构［5］。同时，该系统滤过了人手的颤抖，使得动作更加稳定和准确［15］。本组行保留神经血管束182例（97.32%），术后性功能恢复患者155例（83.33%），体现出机器人在精确操作上的明显优势。

本组淋巴清扫37例，均为PSA＞20μg／L，Gleason评分≥8的高危患者，总的淋巴结阳性率为10.81%（4／37），与国外报道相近［16］。同延长的手术时间和增加出血风险相比，患者获益不高，因此对于术前没有明确淋巴转移迹象的中低危患者，我们不推荐常规淋巴清扫。

尿失禁是根治性前列腺切除术后最影响患者生活质量的并发症［10］。本组2年内控尿满意176例（94.63%），10例（5.37%）每天使用尿垫超过4块，其中4例没有保留神经血管束，说明保留神经血管束对于术后恢复尿控的重要性［17］。进一步分析发现，全部为术者前50例手术，说明了学习曲线是必然的过程［9，11］。

机器人手术存在一定的局限性。首先，不可避免的费用问题。Bivalacqua 等［18］对比开放、腹腔镜和机器人根治性前列腺切除术费用，机器人最高。设备购置、日常维护费用、机械臂使用寿命、培训费用等等，在一定程度上限制了机器人的广泛应用［19］。其次，尽管机器人手术减少了参加手术人员，但是却增加了维护人员的数量和培训周期，这在一定程度上也导致其推广受限［3，19］。第三，机器人设备目前仍然缺乏触觉反馈体系，由此可能带来器械碰撞和操作失误［20］。

本研究与国外相比病例数量较少，随访时间较短。因为术者在此期间存在学习曲线，造成数据前后对比出入较大。还需要进一步增加手术例数，完善数据分析。

总之，RALP 在手术时间、术中出血、切缘阳性、肿瘤控制、控尿和性功能恢复等方面具有明显优势，是微创外科时代的重要革新。经过设备的进一步升级、技术的完善和经验积累，其应用前景十分广阔。

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