不典型慢性髓细胞白血病1例诊断与鉴别诊断

杨银忠，程文霞（四川省医学科学院/四川省人民医院城东病区，四川成都 610101）

不典型慢性髓细胞白血病（aCML）是世界卫生组织（WHO）关于造血系统和淋巴组织肿瘤分类中提出的，划分为骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MD/MPN），临床较为少见，易引起误诊。本文报道1例aCML的诊断与鉴别诊断，以期引起足够的重视。

1 临床资料

1.1 体格检查 男性患者，80岁，因“发现血小板减少2＋年，跌倒后头面部瘀斑2＋天”于2012年1月21日入院，体温37℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压120/78mm Hg，双眼眶周围、右颧部、颈部大片皮肤瘀斑，双手手背、手腕大片皮肤瘀斑，胸背部、腹部、下肢皮肤散在瘀点及瘀斑；右颧部有约5cm×5cm大小血肿，表面皮肤少许破溃；睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，舌体有少许出血点；双肺呼吸音粗糙，闻及干湿啰音；心界不大，心律不齐，可闻及早搏，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部丰满，全腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无水肿，神经反射无异常，病理征阴性。

1.2 实验室及影像学检查 血常规：白细胞65.1×109/L，血红蛋白67g/L，血小板7×109/L。外周血涂片：未见原始细胞，中幼、晚幼粒细胞34%，易见环形粒细胞、假性P－H畸形等；红系易见双核、多核、核出芽等病态造血现象。凝血常规：凝血酶原时间（PT）15.3s，PT－国际标准化比值（PT－INR）13.2，PT比值（PT－R）1.3，其余正常。生化指标：总胆红素53 μmol/L，直接胆红素22μmol/L，肾功、电解质正常。Coombs试验、输血全套、抗核抗体谱未见异常。胸片：双肺纹理增多、增粗，边缘模糊，左心室增大。腹部彩超：肝大、脂肪肝。免疫表型：MPO（＋）、CD68（＋）、CD38及CD138个别细胞（＋）、CD34（－）、CD3（－）、MUM－1（－）、κ（－）、λ（－）、F8（－）、Ki－67阳性率约为5%，提示“慢性髓细胞白血病（CML）”。骨髓涂片：粒系极度增生，以中幼、晚幼、杆状核粒细胞为主，易见双核粒细胞、环形核粒细胞、假性P－H畸形等（病态造血细胞占30%），原始粒细胞2%，红系可见双核、核出芽幼红细胞等（病态造血细胞占25%），嗜碱性粒细胞1%，单核细胞2%，全片未见巨核细胞，血小板难见，提示“（1）MD/MPN：aCML？（2）CML？”。细胞组织化学染色：碱性磷酸酶染色（NAP）积3分。原位荧光杂交（FISH）：t（9：22）（ABL：9q34），（BCR：22q11）检测结果ncu ish（ABL×2），（BCR×2）[400] ，提示“以上位点未见异常（Ph染色体阴性），无PDGFRA基因重排”。融合基因检测：BCR－ABL融合基因阴性，BCR－ABL（拷贝数）阴性，ABL（拷贝数）4.57×104，BCR－ABL/ABL＝0。

1.3 治疗 患者一般情况差，合并肺部感染、心率失常、电解质紊乱等，以抗感染、防治出血、输血等对症支持治疗，以阿糖胞苷化疗。

2 讨 论

2.1 aCML的诊断 2001年WHO诊断标准：（1）外周血白细胞增多，主要为成熟或不成熟中性粒细胞增多，粒系细胞增生显著异常；（2）Ph染色体阴性，BCR－ABL阴性；（3）幼稚中性粒细胞（早幼粒至晚幼粒细胞）≥0.1；（4）嗜碱粒细胞绝对数量不增多或轻微增加，计数小于0.02；（5）单核细胞不增多或轻微增加，计数小于0.1；（6）骨髓组织切片示单核细胞增多，粒系增多且有发育异常，伴有或不伴有红系和巨核系发育异常；（7）外周血或骨髓中原始细胞小于0.2[1]。本例患者符合上述诊断标准，故诊断为aCML。

2.2 与CML的鉴别 本例患者临床体征及实验室指标检查结果基本符合1989年第二届全国白血病治疗讨论会制定的CML慢性期诊断标准，但其病态造血显著，具有MD/MPN双重特点，既具有骨髓异常增生综合征（MDS）的病态造血现象和凋亡过度，又有MPN的骨髓髓系增殖特征，故该标准存在一定的局限性，应考虑使用2008年WHO提出的MD/MPN诊断标准。但MPN在病程中转化或出现病态造血，仅代表原有MPN转为侵袭性更强的加速期或急变期，而不是MD/MPN[2]。90%～95%的CML患者具有典型的t（9；22）（q34；q11），但仍有5%～10%的患者Ph染色体阴性，故本例患者不能排除CML的可能性。根据2008年WHO诊断标准，BCRABL融合基因是诊断CML的金标准，是与其他慢性骨髓增生性疾病鉴别的依据，故应诊断为aCML[3]。

2.3 与慢性中性粒细胞白血病（CNL）的鉴别 CNL曾作为CML亚型，WHO将其列为MPD实体，其诊断标准为：（1）外周血中性粒细胞持续增高；（2）骨髓粒系增生，但无病态造血现象；（3）NAP积分增高；（4）维生素B12、尿酸增高；（5）无感染、肿瘤或其他引起类白血病反应的疾病；（6）无Ph染色体和BCR重排[2]。虽然该患者无Ph染色体和BCR重排，外周血中性粒细胞未持续增高，但有严重的病态造现象及NAP积分降低，故排除此诊断。

2.4 与慢性粒单细胞白血病（CMML）的鉴别 CMML同属MD/MPN新分类疾病，但CMML外周血单核细胞明显增高（≥1.0×109/L），骨髓单核细胞也增多，故可以排除。

aCML与CML、CNL的鉴别诊断很重要，其治疗方案和预后有很大差别。分析临床和血液学检查结果，该患者具有MD/MPN双重特点，应考虑为MDS/MPN，该诊断不能划分到FAB的MDS分型中[3]（曾认为aCML是 MDS的特殊类型[2]）；2001年 WHO分类中列出 MD/MPN，该诊断可称为混合性MD/MPN综合征或重叠综合征。aCML临床较为少见，易引起误诊，应引起足够的重视。

[1] 丛玉隆，李顺义，卢兴国.中国血细胞诊断学[M].北京：人民军医出版社，2010.

[2] 林凤茹，郭晓楠，任金海.恶性血液病诊治和疗效标准[M].北京：人民军医出版社，2009.

[3] 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].北京：科学出版社，2008.