血清孕酮与HCG联合检测在异位妊娠药物保守治疗中的应用研究

王 佳，唐良萏，姚珍薇 (重庆医科大学:.附属大学城医院妇产科，重庆4033;.附属第一医院妇产科，重庆40006)

异位妊娠是妇产科的多发病、常见病，对一部分病情稳定、无明显症状者，可选择药物保守治疗，但药物保守治疗的成功率不甚理想。药物保守治疗如果失败将面临手术治疗，有很多患者难以接受，甚至导致医疗纠纷的发生。恰当地筛选适合药物保守治疗的患者，可增加药物保守治疗的成功率，降低失败率，减少患者的痛苦。近年来研究发现孕酮与异位妊娠有一定的关系。本文通过回顾性分析我院药物保守治疗患者血清孕酮(P)与绒毛膜促性腺激素(HCG)的变化，以期寻找出适合药物保守治疗的血清P水平，以进一步完善异位妊娠药物保守治疗的适应证选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年1月至2011年5月我院药物保守治疗的异位妊娠63例，年龄20～39岁，平均29.5岁;孕次1～3次;停经时间30～70 d，平均50 d;不规则阴道流血45例，阴道流血天数3～30 d，平均16.5 d;下腹隐痛或胀痛34例;B超检查均有附件包块，盆腔少量积液33例;无症状仅B超检查提示附件包块、血HCG异常10例。

异位妊娠药物保守治疗纳入情况:输卵管妊娠未发生破裂或流产，无明显内出血，输卵管妊娠包块直径小于或等于3 cm，要求保留输卵管的患者和不愿手术者，无药物治疗禁忌证。所有病例治疗前血清HCG＜2 000 U/L，根据血清P水平将63例病例分为2组，血清P＜20 nmol/L者为A组，共35例;血清P＞20 nmol/L者为B组，共28例。

1.2 方法

具体实施步骤为:①诊断明确后向患者及家属告知药物保守治疗方案，甲氨蝶呤(MTX)的治疗原理、副反应、各项观察指标，签化疗同意书。②待血常规、肝肾功能检查结果正常后开始用药。③所有病例均采用MTX治疗，均单次剂量肌注，剂量50 mg/m2，用药后第4天、第7天测血清HCG，根据血清HCG下降情况决定是否加用MTX，监测血常规、肝肾功能，B超检查，严密观察血压、脉搏、症状、体征及副反应。对药物保守治疗是否成功的判断标准:血清 P＜5 nmol/L;血清 HCG＜1.2 U/L;B超监测输卵管妊娠包块直径缩小超过0.5 cm。

采用SPSS 11.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组与B组结果对照

A组35例首次用药第4天血HCG下降幅度超过15%，第7天血HCG下降幅度达到30%，均1次用药成功，成功率为100.00%;患者平均住院时间(7.5±2.4)d。B 组 1 次用药成功5例，1次用药成功率17.86%，15例因血HCG下降幅度缓慢，第2次使用MTX，其中有1例第3次使用MTX，总成功率71.43%;失败的8例有6例行开腹手术，有2例行腹腔镜手术;患者平均住院时间(15.0±3.4)d。χ2检验分析2组保守治疗成功率，P＜0.05，差异有统计学意义。t检验分析2组患者住院时间，P＜0.05，差异有统计学意义。

2.2 血清孕酮缓解时间与HCG缓解时间比较

药物保守治疗成功55例患者，比较其血清孕酮缓解时间与HCG缓解时间。患者血清孕酮值降至低于5 nmol/L的平均时间为(10.5±4.7)d，血清 HCG 降至低于 1.2 U/L 的平均时间为(25.63±5.57)d。t检验分析比较患者血清孕酮缓解时间与HCG缓解时间，P＜0.05，差异有统计学意义。

2.3 不良反应

有恶心、纳差、乏力等副反应者17例，占26.98%。白细胞轻度下降3例，占4.70%。肝脏转氨酶轻度升高2例，占3.17%，保肝治疗后恢复正常。以上副反应多见于第2次、第3次使用MTX病例。

3 讨论

异位妊娠药物保守治疗所采用的药物有多种，但根据目前报道仍以MTX效果最佳。MTX是一种叶酸拮抗剂，主要干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，以致胚胎死亡。对于其适应证的选择，大多数学者认为:①病情稳定，无明显症状;②B超检查输卵管妊娠包块直径小于3～4 cm，无胎心活动;③血HCG＜2 000 U/L。此适应证血HCG范围较大，仍有部分患者药物保守治疗失败，不甚理想［1-2］。

近年发现孕酮与异位妊娠有一定关系。孕酮在妊娠8周前由滋养细胞及黄体分泌，8周后主要来自胎盘，孕12周后胎盘完全形成，合成能力上升，孕酮水平迅速上升。但孕5～10周时血清孕酮与孕龄是不相关的，其值是稳定的［3］。目前已发现异位妊娠患者血中孕酮水平低于宫内妊娠者。有文献报道血清孕酮水平在异位妊娠早期诊断中的应用价值［4］，但对于异位妊娠患者血中孕酮水平低于宫内妊娠者的机理尚不清楚，不能确定是原发于黄体功能不足，还是继发于异位滋养细胞产生的HCG或其他激素量不足所致。部分学者认为，异位妊娠患者由于滋养细胞发育不全，HCG低下，使黄体发育不全，致孕酮水平低下。

孕酮在血中循环的半衰期小于10 min，而HCG却为37 h。HCG可提示滋养细胞的存在，而血清P水平则能提供滋养细胞活力在量方面的信息。因此可以认为滋养细胞活性不但与血清中HCG水平有关，而且与血清中孕酮水平有关。已有报道破裂型异位妊娠患者血清P水平存在显著差异，依据孕酮水平高低给予恰当临床处理，能有效地降低异位妊娠的破裂发生率。另有学者报道，10例孕酮水平低于31.2 nmol/L的异位妊娠患者，药物保守治疗全部治愈，而11例孕酮水平高于31.2 nmol/L的异位妊娠患者，只有5例药物保守治疗成功［5］。本组临床研究发现血清P水平低于20 nmol/L的异位妊娠患者，药物保守治疗全部1次成功，而血清P水平高于20 nmol/L的异位妊娠患者，成功率仅71.43%，并且1次性成功率仅17.86%，2组治疗成功率有明显统计学差异。本研究结果表明，血清P水平越低，药物保守治疗成功的可能性越高，患者住院时间越短，可以认为血清P水平的高低可预示药物保守治疗的预后。因此若将血清P与HCG联合检测用以筛选进行药物保守治疗的患者，可做到对异位妊娠患者恰当地选择治疗方法，可望提高药物保守治疗的成功率。

［1］程淑红.血β-HCG监测在异位妊娠药物保守治疗中的临床应用［J］.中国现代医药杂志，2007，9(6):55-56.

［2］许剑利，徐克惠，王晓东.血清β-HCG浓度变化类型与异位妊娠药物保守治疗方案的关系［J］.实用妇产科杂志，2007，23(5):293-295.

［3］古 衍，姚吉龙，姜向坤，等.妊娠早期血孕激素及β-HCG测定对宫内妊娠结局的预测价值［J］.广东医学，2009，30(4):561-562.

［4］杨 萍，王英红.妊娠相关血浆蛋白-A、孕激素水平在异位妊娠和稽留流产早期诊断中的价值［J］.中国妇幼保健，2010，25(34):5051-5053.

［5］张丙忠，张 莘，王丽娟，等.影响异位妊娠保守治疗疗效的临床特征分析［J］.中国妇幼保健，2007，22(12):1643-1645.