从脏腑论治身痒验案举隅

★ 牛晓静 指导:刘敏 (广州中医药大学 广州510405)

《内经》对痒的病机早有认识，如《灵枢·刺节真邪》云:“邪气之中人也……其入深，搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”认为邪气与卫气相搏，在分肉与皮肤之间，影响卫气的正常运行，即邪气与卫气交结，往来窜行，而产生痒感。所以卫气去，暂时与邪气相离，则痒得休，卫气集，则痒复发。身痒的发生的根本即在卫气与邪气相搏，卫气通则痒止，卫气运行与五脏六腑相关，故认为痒的发生亦与五脏六腑相关。下面试论之。

1 心火炽盛作痒

《素问·至真要大论》曰:“诸痛痒疮，皆属于心。”心主血脉，通于夏气而为火脏，属阳中之太阳。痛者，乃经脉气血郁阻，不通则痛;痒者，表皮之疾也，心为阳而“部于表”;疮者，营血运行失调，壅滞逆乱，瘀而化热所致。疮、痒、痛皆与心有关火，故言“诸痛痒疮，皆属于心”。心属火，后世医家多从心主火、主热方面解释，但是，还有一点不可忽略，那就是“心主神明”。这也正是为何不说“诸痛痒疮，皆属于火(热)”的原因。现代研究发现心理性应力可使痒加剧，人们感到痒的时候不一定有痛苦，可产生一种需要搔抓、刺激皮肤的欲望，搔抓之后产生愉悦的感觉。一方面瘙痒会给人带来烦躁、精神不安、失眠等，另一方面这些精神不安的症状会加重瘙痒，由此形成一个恶性循环，这也是皮肤病治疗起效缓慢、易于复发的重要原因。属于心的“瘙痒”表现为发病快、起病急，以头面部常见，皮损鲜红，皮疹成片，色红如丹涂，局部灼热，甚至针扎样灼痛，瘙痒剧烈或痒痛交作，瘙痒遇热加剧，得冷则轻，或坚成片红斑、肿胀、扪之灼热，丘疹密集，或风团色红，或有肿痛、脓疱等，可伴有面红、发热、心烦、口渴喜冷饮，舌红、苔黄，脉数。治疗则除按照“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”及“火郁发之”之外，还当补益心神。常用药物如赤芍、丹皮、银花、连翘、栀子清泄心火，之外还要加用柏子仁、郁金、夜交藤、龙骨等清心安神。通过药物或者心理的治疗达到痒止的目的。

案1.某女，50 岁，退休干部。全身性皮肤瘙痒反复发作1 年余。全身皮肤瘙痒，时如虫咬，时如针刺，受热、入睡以及洗浴后瘙痒更甚。用力挠抓后稍有好转，旋即又痒。躯干、四肢满布抓痕、结痂以及暗褐色色素沉着，皮肤干燥脱屑，夜间难以入眠，服用酮替芬后仍不能入睡，自觉心烦，急躁易怒，口干，纳可，小便稍黄，大便正常，舌红、苔薄黄，脉弦。辨证为血热生风，热扰心神。治以凉血清热，宁心安神。药用:酸枣仁30g，知母15g，川芎5g，柴胡15g，生地30g，丹皮15g，龙骨30g，牡蛎30g，枸杞子30g，旱莲草15g，甘草6g。7 剂。7 剂服完后患者诉瘙痒有所缓，睡眠好转，但在受热、遇风、洗澡后仍瘙痒剧烈。效不更方，但加强重镇安神之力，加用朱砂1g(冲服)，煅磁石20g，茯神20g。再进7 剂。患者服用上方后自诉瘙痒大为缓解，夜间能安然入睡，自行在当地抓药再进服7 剂后，皮肤偶痒，干燥好转，睡眠基本正常，无心烦易怒等情况。

按语:此患者瘙痒年余，情绪方面症状较多，如心烦、急躁易怒、失眠等，从心主神志方面出发，辨证为血热扰心，故宁心安神是第一步，再者热者，容易耗伤阴血，故要清热凉血，还要养血。心主神志，当出现情绪不安的情况下，首先考虑从心出发，安神志。主明则臣服，方能安分守己，各司其职。

2 肝血亏虚，肝风内动作痒

皮肤瘙痒之疾与肝的关系十分密切。《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒。”《外科大成》曰:“风盛则痒。”肝为风木之脏，主升主动，风气通于肝，故治风多责之于肝，但更强调的是内风，肝藏血，若肝不藏血则血不能润泽肌肤，致肌肤失荣而痒。风邪善行而数变，“伤于风者，上先受之”，故风邪所致的痒表现为:瘙痒游走不定，时发时止，遍体作痒，速发速消，多为干性，发病部位多在人体上部，且日久可造成皮肤呈干性损害，如皮肤粗糙、干燥、肥厚、脱屑等。治疗当遵循《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。”风宜散之，辛能散，风易化热、化燥，故用辛凉而不用辛温，甘能缓急，苦能降泄，与风上行相对。宜消风散、当归饮子等。

案2.某男，43 岁，个体户。患银屑病5 年余，周身奇痒，以头部及上半身为甚，患处红斑鳞屑，结痂处脱皮、脱屑，因奇痒终夜不能入眠。查体见头发已大部脱去，脱发处及四肢、躯干可见大片状棕红色、淡红色柳树皮样结痂，有搔抓后的溃烂皮肤。平素出汗不多，饮食、胃纳可，舌质暗红、苔薄黄。辨证为血虚兼瘀，治以补血活血止痒。药用:当归15g，赤芍15g，川芎10g，生地黄30g，丹皮15g，荆芥15g，防风15g，首乌藤30g，刺蒺藜30g，白鲜皮30g，地肤子30g。6 剂。水煎服，每日2 次。另拟苦参30g，白鲜皮30g，黄柏15g，刺蒺藜30g，当归30 g，煎水外洗，日2 次。1 周后瘙痒及疼痛明显减轻，晚间已能安眠，且皮肤溃烂处基本愈合，红斑鳞屑结痂处已变软，脱屑明显减少。

按语:本案例患者患痒多年，耗伤阴液，从患者瘙痒时间为夜间，瘙痒皮损主要在上半身及皮损情况主要为鳞屑、结痂等改变，中见溃烂皮肤，当主以阴血不足为主，兼有湿邪。故治疗与当归饮子内服补血祛风，外洗与杀虫利湿，养血祛风为法。

3 脾虚湿盛作痒

湿邪是致痒的重要因素，湿邪壅滞肌表，气血周行不畅，营卫郁涩而作痒。湿多责之于脾胃，脾为湿土，运化水谷，脾虚失运，水湿内生。一般来说，外湿常引起急性瘙痒性皮肤病，内湿多为本虚标实，常致慢性瘙痒性皮肤病，临证中常有外湿引动内湿，内外湿邪联合成病，因此，辨证中不可孤立看待。湿为阴邪，其性重浊趋下，发病常在人体下部。湿性粘滞缠绵，所致痒疾病程持久，且易受发。皮损表现为水疱，丘疹，糜烂，肿胀，黄水淋漓，浸淫四窜，最易沿表皮蚀烂，越腐越痒，可有传染。不论急性、慢性痒疾，局部多有渗湿倾向。湿痒可伴胸闷纳呆，脘腹胀满，身体沉重，苔白腻，脉濡等症状。如湿疹、足癣等所以治疗湿盛作痒，当从脾胃论治，治疗当遵循《内经》“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡、以苦燥之、以淡泄之”。湿为土气，苦、热皆能燥湿，淡能渗湿。酸从木化，木能制土，故佐以酸，使酸而非淡，则味厚滋腻，非所宜也。湿热之湿，以苦燥之;湿濡之肿，以淡泄之。如胃苓汤、实脾饮等。

案3.某女，25 岁。双足底瘙痒1 年余，开始为足跟部局部瘙痒，后逐渐发展至双足瘙痒，严重时可见多量小水泡，挠破后有水流出，常伴细菌感染化脓。平素患者双足底、手心汗出较多，大便长期溏烂。舌质淡、苔白腻，脉滑。辨证为湿热下注。治以健脾利湿，祛风止痒。以胃苓汤为主方加减:苍术15g，陈皮10g，厚朴15g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻20g，桂枝10g，防己15g，黄柏15g，薏苡仁30g，土茯苓30g，木瓜30g，炙甘草6g。5 剂。日1 剂，每日2服。配合土茯苓30g，苦参30g，地肤子30g，黄柏30g，艾叶30g，水煎外洗，日2 次，共5 剂。服用完上方后，患者足底化脓处已愈合，无渗液，瘙痒减轻。后续治疗继续予健脾利湿为主，加用补血当归、鸡血藤等后治疗1 月余病愈。

按语:本例女患者足底湿疹，瘙痒、伴有渗液、水泡，化脓，湿性趋下，结合患者平素就有脾虚湿重的表现，湿热下注辨证准确，但患者舌象为淡，苔为白腻，热像不明显，故不宜予苦寒燥湿如黄连、栀子等。且湿去大半即应停止，叶天士曰:“面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然后十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶?湿热一去，阳亦衰微也。”

4 肺气不利，营卫失和作痒

身痒者，病在皮表肌腠之间，肺主气属卫，心主血属营，因此无论外感内伤，虚实寒热，但凡导致营卫气血运行失和，或者输布不达，可引起肌腠分肉失痒，或玄府开合失度，则身痒立见。《伤寒论》原文第23 条曰:“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”此为太阳病当汗失汗或汗出不彻，病邪不解，邪气日久，不得宣泄之表郁轻症。邪郁在表，气血运行不利，汗欲出不得出，故身痒。治当小发其汗。《伤寒论》原文第201 条曰:“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”其中“其身如虫行皮中状者”指的就是皮肤瘙痒。这是由于阳明热盛伤津，壮火食气导致气津两伤，气虚则无力蒸化津液作汗，津少则化汗乏源。正气无力驱邪外出，留恋肌肤，游行于皮肤中，肌肤失养，故致身痒。故身如虫行而作痒。换种方法来说，这是由于玄府开合失度，不能作汗而驱邪外出所致的。治疗可选用白虎加人参汤，清热生津，驱邪外出，使邪去则正安。

案4.某女，家庭主妇，35 岁。反复全身瘙痒年余。患者全身瘙痒甚，伴见红色风团融合成片，以双手两侧及肩背部、腰部多见风团，于遇风及阴凉处瘙痒明显加重，平素恶风，遇风大时则呼吸不畅顺，汗出不多，口不苦，大便粘滞，饮食、睡眠无异常，舌质淡红、苔薄白，脉沉紧。辨证为营卫不和，予桂枝麻黄各半汤加减:麻黄15g，桂枝30g，白芍30g，葛根50g，蝉蜕10g，荆芥10g(后下)，白鲜皮15g，丹皮15g，炙甘草6g，生姜5 片。5 剂。日1 剂，每日2服。1 周后患者双上肢风团未再发，瘙痒减退，但腰部仍有少量风团。继续予上方减丹皮，加防风15g，共服7 剂，愈。

按语:从患者恶风，遇风则呼吸不畅，脉沉紧可知有太阳表证，风团出现位置为双上肢及肩背部、腰部，大部分为太阳经循行部位，故断定为太阳病营卫不和证。

总之，身痒一症，成因众多，治疗当从五脏论治，其属心者，当清热泻火，调心神;其属肝者，当养血祛风，清泻肝火;其属湿热在脾者，法当清利湿热，健脾养胃;其属营卫不和，肺失宣发者，又当缓发其汗，调和营卫。痒虽一，而治各异，此辨证论治之精髓也。