注重外周血细胞形态学检查降低血液病漏诊和误诊

魏宁康，杜元元（陕西省安康市中医院检验科 725000）

随着科学技术的迅猛发展，各种自动化血细胞分析仪在临床检验的广泛应用，使血细胞分析结果更精确，大大提高了检验的工作效率，并且能在短时间给出多种参数及细胞体积分布的直方图，同时对异常结果进行报警提示，帮助检验者选择复片标本。实际工作中检验者过度依赖全自动血细胞分析仪，不对标本的其他结果和参数进行综合分析，不能正确选择复片标本；或者即使正确选择了复片标本，复片时没有足够的经验和严格操作规程，都将引起临床漏诊、误诊，影响对患者的诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年11月至2012年5月本院住院和门诊患者的白细胞（WBC）＞25×109/L或 WBC＜4.0×109/L的761例血液标本进行外周血涂片检查。男437例，女324例，年龄2个月至97岁，大多数为发热、出血、贫血、黄疸或淋巴结肿大的患者。

1.2 典型病例 病例1，患者，男，55岁，因发热、腹痛、咳嗽2月，入院治疗3周。在院治疗期间曾3次检查血常规，但均未复片。血常规：WBC 12.33×109/L，红细胞（RBC）2.77×1012/L，血红蛋白（Hb）71g/L，血小板（PLT）63×109/L。仪器分类：粒细胞（N）60%，淋巴细胞（L）33.3%，中间细胞（M）6.7%。未出现异常报警。红细胞沉降率（ESR）134mm/h↑。肝功能：总蛋白109.4g/L，清蛋白（ALB）16.7g/L↓，球蛋白（GLO）92.7g/L↑，A/G 0.18↓。免疫球蛋白：IgA 12.56 g/L↑IgG 3.01g/L↓ IgM 0.12g/L↓。外周血复片：N 61%，L 13%，浆细胞18%，M 8%，红细胞成缗钱状排列。骨髓片：原幼浆细胞占57%。诊断：浆细胞白血病。

病例2，患者，女，36岁，因发热25d，全血细胞减少，全身乏力入院。血常规：WBC 2.51×109/L，RBC 3.11×1012/L，Hb 98g/L，PLT 23×109/L。仪器分类：N 68%，L 22.3%，M 9.7%，分类未出现异常报警。外周血复片：N 68%，L 25%，M 7%，未发现幼稚细胞。因患者发热25d，全血细胞减少，遂即做骨髓血细胞检查。骨髓片：淋巴瘤细胞占35%。诊断非霍奇金淋巴瘤骨髓浸润。再次做外周血复片：分类100个WBC仍然未见淋巴瘤细胞，低倍镜下浏览全片找到个别体积较大的瘤细胞。

1.3 方法 对异常的761例标本同时进行外周血细胞形态学检查，血液涂片、染色严格按照《全国临床检验操作规程》（第3版）进行。

2 结 果

761例涂片中外周血形态异常247例，其中中性粒细胞核左移33例（4.34%），核右移4例（0.53%），中性粒细胞毒性变化95例（12.48%），异形淋巴细胞62例（8.15%），幼稚细胞7例（0.92%），有核红细胞20例（2.63%），大细胞性贫血3例（0.39%），小细胞性低色素性贫血19例（2.50%）（经骨髓铁染色、血清铁检测证实为缺铁性贫血）。

3 讨 论

3.1 外周血形态学检查主要是检查 WBC、RBC、PLT的形态和数量情况。正常情况下骨髓按一定的规律将成熟的细胞释放入外周血，在造血系统发生造血功能紊乱时，可引起外周血细胞形态学质和量的改变，如出现幼稚细胞、细胞内出现异常结构等。这种异常细胞血细胞分析仪不能够准确识别和分类计数，因此，必须重视外周血细胞形态学检查，以此达到准确分类计数[1－3]。

在761例涂片中，WBC异常而在外周血中出现幼稚细胞7例，经骨髓检查，有5例确诊为白血病，其余2例为化疗患者，分类计数200个 WBC，其中幼稚细胞占1%～2%。RBC检出大细胞性贫血3例，小细胞低色素性贫血19例，有核红细胞20例，这些细胞的异常形态在血细胞分析仪的检测结果中都未能体现出来或错误识别为其他细胞，有的甚至无法识别。通过有经验的检验人员结合临床提示分析后，对其进行涂片检查。涂片检查计数后纠正了仪器的错误检验报告，由此可见外周血细胞形态学检查的重要性。

3.2 病例1中仪器分类 N 60%，L 33.3%，M 6.7%，人工分类N 61%，L 13%，浆细胞18%，M8%，人工分类的淋巴细胞加浆细胞为31%，基本相当于仪器分类的淋巴细胞分类（33.3%）。这是因为浆细胞是B淋巴细胞在抗原刺激下分化增殖而形成的一种不再具有分化增殖能力的终末细胞，也称为效应B细胞。因此浆细胞在形态和结构上与淋巴细胞有类似之处，仪器不能识别。这说明了仪器在分类时误将浆细胞识别为淋巴细胞，而使淋巴细胞比率成为正常值，所以没有报警提示[4]。

3.3 病例2因外周血中WBC总数较低，又因幼稚细胞比例过低，所以很难发现细胞的形态学变化，因此仪器未出现报警提示。人工分类时未严格操作程序而出现漏诊，后经再次复片，按照先在低倍镜下浏览全片，寻找有无异常细胞，再用油镜分类，才发现异常瘤细胞[5]。

综上所述，凡是血细胞分析结果异常增高或降低的，仪器报警提示结果有异常的，或者临床体征有发热、出血、贫血、黄疸或淋巴结肿大疑似造血系统疾病时，必须同时进行外周血涂片检查，以保证血细胞检测结果的准确性，以利于临床进行诊断、治疗。

[1] 任学梅，李小东，马彩霞.全自动五分类血液分析仪与手工显微镜检测婴幼儿白细胞分类结果的比较[J].宁夏医学杂志，2009，31（10）：951－952.

[2] 叶巧国.外周血细胞形态学检查结果分析与临床应用[J].检验医学与临床，2012，9（4）：433－434.

[3] 席小红，张明远，李新.两种计数血液标本细胞方法比较[J].中国药物与临床，2005，3（3）：222.

[4] 覃小梅，刘勇，陆颖.外周血异型淋巴细胞检测的临床意义[J].检验医学与临床，2011，8（15）：1882－1883.

[5] 卢兴国，丛玉隆.应重视提升传统血液形态检验水平[J].中华检验医学杂志，2006，29（4）：481.