前牙开牙合畸形的临床矫治方法及研究进展

熊 莉，许少平

（1.泰州市疾病预防控制中心；2.泰州职业技术学院医学技术学院，江苏泰州225300）

前牙开牙合畸形是一种危害较严重的口腔错牙合畸形，在Angle三种类型错牙合中都可以见到。其病因及形成机制复杂，临床诊断、治疗的难度较大。长期以来，力求获得良好而稳定的矫治结果是正畸医生面临的难题之一。开牙合畸形不仅影响患者咀嚼功能，还影响其发音、吞咽、呼吸等功能，也妨碍其容貌外观；还会对患者的身心健康构成影响[1]。

1 开牙合畸形的病因

1.1 口腔不良习惯 口腔不良习惯是引起前牙开牙合畸形的最主要致病因素，占开牙合总病因的68.7%[2]，常见的不良习惯为吐舌习惯，其形成的前牙区开牙合间隙呈梭形，与舌的形态一致。此外，如伸舌吞咽、吮拇指、咬唇、口呼吸等均可造成前牙区开牙合，咬物习惯（咬铅笔等）可能在咬物位置形成局部小开牙合。但也有学者认为前牙开牙合患者舌压力实际很小,有吐舌吞咽者不一定都有前牙开牙合[3]。

1.2 末端区磨牙位置异常 常见于后牙特别是末端区磨牙萌出过度，后牙区牙槽垂直向发育过度，也可见于第三磨牙前倾或水平阻生，推下颌第二磨牙向牙合方，使之高出牙合平面引起前牙开牙合，同时常伴有舌习惯等因素，多见于全口多数牙无牙合接触的患者。

1.3 佝偻病 严重的佝偻病患儿由于骨质疏松，提下颌肌群与降下颌肌群的作用使下颌骨发育异常，下颌支短、下颌角大，下颌角前切迹深，下颌体向下、后旋转，下颌骨发育异常形成开牙合畸形。

1.4 遗传因素 遗传因素不容忽视，一些学者对此也有各自不同的观点，目前对有关遗传所致开牙合畸形的病因学机制尚存在争议。有的患者在生长发育过程中，上颌骨呈向前上旋转，下颌骨呈向后下旋转的生长型，这可能与遗传有关。

1.5 外伤 由于意外事故，颌骨骨折，关节颈部骨折或其他病因产生的外伤，均可引起程度不等的开牙合，临床询问病史有助于诊断。

1.6 颌骨生长发育方向异常 因种种原因引起上下颌骨的生长发育方向异常，能产生严重的骨性开牙合畸形。

1.7 医源性开牙合 形成医源性开牙合的原因是多因素造成的，又可分为错牙合本身原因和人为操作原因。在临床正畸治疗过程中，经常会遇到一些患者，治疗前未表现开牙合，在治疗过程中出现前牙开牙合的现象。这可能是由于诊断不明确，矫治计划不周详，或使用错误的矫治机制，或使用矫治力过大，支抗牙控制失当，导致开牙合的出现[4]。这些病例，由于支抗丧失，支抗牙发生松动、前倾，可利用的拔牙间隙消失，致使问题变得更加复杂，为矫治带来极大的困难。

2 开牙合畸形的临床诊断

2.1 问诊 了解发病时间，有无不良习惯，有无家族史等。

2.2 视诊 观察有无口腔不良习惯，检查开牙合部位及开牙合形状、吞咽动作、面型、面部比例关系、阻生牙等。

2.3 触诊 检查颞下颌关节区有无压痛，开口是否受限，开口度大小等。

2.4 测量 面部高度的比例关系、开牙合的分度、口腔、舌体、牙弓形态、牙弓周长等测量。

2.5 X线摄片检查 全景片，观察下颌第三磨牙的牙胚及位置，下颌关节头形态，髁状突颈部长度等；侧位片，进行头影测量分析，除了常规Downs、Steinr等分析法进行颌骨前后关系及牙齿倾斜度的测量，还可利用KIM[5]提出的覆牙合深度指标的测量来进行牙牙合垂直方向的异常分析，另外可用APDI即上下颌骨矢状不调的指标来诊断及判断预后[6，7]。

总之，根据开牙合形成的病因和机制分为：牙型，主要为牙槽的问题，面部无明显畸形，颌骨发育基本正常；骨型，除牙及牙槽问题外，主要表现为下颌骨发育异常，下颌支短、下颌角大、角前切迹深、下颌平面陡，下颌平面角大，下颌呈顺时针旋转生长型，面下1/3过长，严重者呈长面综合征，可能伴有上下前牙及牙槽骨的代偿性增长。

3 开牙合畸形的矫治方法及最新进展

矫治开牙合的总体原则是去除病因,并根据开牙合形成的机制，通过对前段及后段牙、牙槽垂直向及水平向位置的调整，达到解除或改善开牙合的目的。

3.1 生长期儿童 （1）牙型开牙合：乳牙期及混合牙列初期，不良习惯是引起开牙合的主要因素（如吮指、吐舌、口呼吸），只要能及时去除不良习惯，开牙合畸形就能自行或通过简单治疗得到矫正。对于不良习惯造成的开牙合，最直接的治疗方法就是通过说服教育改变不良习惯或矫治器矫治。对于异常吞咽习惯致前牙开牙合者，可采用舌刺矫治器、舌屏及其他阻止舌前伸的矫治器矫治，必要时也可同时戴后牙牙合垫及破除舌习惯的装置，并加强咀嚼肌的功能训练。

（2）骨型开牙合：分析病因，若为全身因素引起的畸形则应配合补钙及全身治疗。生长期患者除用前述矫治器以外，应配合颏兜进行口外垂直牵引。口内矫治器的牙合垫应做得较高，以便刺激下颌髁突的生长和下颌支增长，引导下颌骨正常生长。

3.2 生长后期及成年人

3.2.1 牙型开牙合：牙源性开牙合可通过单纯的正畸治疗解除，多用固定矫治器，采用Tweed技术及多曲方丝弓技术（MEAW技术）。开牙合畸形的正畸治疗以减数拔牙为主，拔牙矫正的成功取决于正确的诊断设计和熟练的矫治技术。临床常规拔牙模式有[1]：上下颌第一双尖牙，要求上下颌内收较多时采用；上颌第一双尖牙及下颌第二双尖牙，上颌内收较下颌较多时采用；上颌第二双尖牙及下颌第一双尖牙，下颌内收较上颌内收略多时采用；上颌第一双尖牙及下颌第一恒磨牙，下颌第一磨牙严重龋坏，上下颌内收较多时采用。其具体的机制为：1）后牙前移引起的“楔行效应”[8]，使咬合接触点前移，有利于前牙开牙合的矫治。2）前牙内收时的“钟摆效应”[8]，使上下切缘间距离减小，有利于开牙合的矫治。临床上应根据病例的具体情况，设计合理的矫治方案。面型较好，前牙无明显拥挤或前突者适于拔除后牙；而面型突，有明显前牙拥挤或伴双颌前突者适宜拔除双尖牙。

采用MEAW技术矫治前牙开牙合是通过直立并压低磨牙（特别是下磨牙）、伸长前牙，达到改变牙合平面的目的，它所产生的矫治变化与牙槽骨自然补偿机制相似[9]。

（1）MEAW技术矫治开牙合的机制[10]：MEAW有多个“L”形曲，可在三维方向对需矫治的牙齿分别调整，且互不干扰；其弓丝长，形变率低，故力量柔和且持久。在后牙的后倾曲与前牙的上下颌间垂直牵引的协同作用下，可使后牙向远中直立，前牙伸长并舌倾。MEAW主要引起牙齿的移动与变化，使开牙合得以纠正，对颌骨的影响无显著性。

（2）MEAW技术中橡皮圈的牵引问题[10]：MEAW可使前牙唇倾和压低，故在治疗开牙合时一定在前牙区上下颌间行垂直牵引[11]。这个垂直牵引主要用于抵消后倾曲所产生压低前牙的力，而不是为了升高前牙来矫治开牙合，因此垂直牵引力不宜过大，一般使用3/16的弹力圈作垂直牵引，约合170g牵引力[12]。

（3）MEAW技术中矫治开牙合的拔牙问题[10]：从竖直后牙的角度考虑，拔牙部位越偏后，越有利于开牙合患者磨牙及前磨牙的远中竖直[13]，另外，拔牙的牙位越靠后则越利于降低咬牙合，因此，开牙合患者使用MEAW技术矫治，最好拔除靠最后的磨牙[14]。有些恒牙早期的患者，由于其智齿埋伏较低，手术拔除智齿较困难，故多拔除第二磨牙，待智齿萌出后代替第二磨牙的位置。如拔除前磨牙，则磨牙前倾较难控制，这样就不利于磨牙的远中竖直，也不利于矫治开牙合。

（4）MEAW技术应用过程中要注意的问题[10]：1）使用MEAW技术之前，牙弓内的牙齿必须先排齐，关闭间隙，且每一个牙齿上的托槽均应在正常位置。2）弓丝弯制时注意上下颌弓形的协调性，注意调整每个牙上的后倾弯及转矩，调整好“L”形曲的位置，使其勿压迫口腔黏膜。3）要使牙弓内的每一个牙齿均在矫治中，将带环放在最后一个磨牙上。如带环置于第一磨牙上，则当第一磨牙远中竖直后，会在第一、二磨牙之间形成一台阶，造成食物嵌塞及牙合关系紊乱。4）MEAW末端不返折[15]，目的是不影响后牙的竖直，从而保证治疗效果。5）嘱患者注意口腔卫生，因MEAW中有较多的“L”形曲，不利于口腔卫生。

3.2.2 骨型开牙合：因生长发育已基本完成，较难采用引导生长的方法。轻度骨型开牙合患者除了采用拔牙等矫治方法外，还可采用增加牙代偿的掩饰矫治法，将开牙合区的上下颌牙齿适当的代偿性伸长，以尽可能改善面部形态。严重的骨型开牙合、长面综合征患者则应进行正畸—外科联合治疗，用外科手术来矫治骨型开牙合。

（1）骨型开牙合的正畸治疗：在恒牙期，骨因素往往是引起开牙合畸形的主要因素，即使是“牙源性开牙合”或多或少都会存在一些骨骼的问题。大多数骨型开牙合常规使用高位牵引、横腭杆，以及后牙牙合垫以限制或降低后牙高度，增加Spees曲线，避免II类或III类牵引等有可能增加后牙高度的措施。减数磨牙，可以有效的降低面部高度，使颞颌关节的支点前移，后牙高度降低1mm，前牙开牙合可减小3mm[16]，多曲方丝弓矫治技术对于骨型开牙合的矫治主要通过压低或直立后牙，逆时针旋转咬合平面达到治疗目的，对于骨骼的改变很少，仅为代偿性移动牙齿，补偿上下颌高度异常，起掩饰治疗的目的。临床可用的拔牙模式有：上颌第二恒磨牙及下颌第三恒磨牙；上颌第一双尖牙、第一恒磨牙及下颌第一双尖牙、第一恒磨牙。

（2）骨型开牙合的正畸—手术联合治疗：对于严重的骨源性开牙合畸形，表现为长面综合征，前牙区开牙合度大，即使采用正畸治疗，牙齿的代偿性难以使面型改善，故需通过口腔正畸和正颌外科联合治疗。术前正畸治疗主要为排齐牙列，去除牙齿代偿，为手术消除牙合干扰。而术后正畸治疗与单纯矢状方向的骨性错牙合有所不同，由于肌肉的牵拉，开牙合畸形术后易复发，且术前畸形越严重，复发越明显。因此，术后宜行上下颌间的垂直牵引，使颌骨能稳定在术后的正常位置，防止复发。

近年来，随着微种植支抗在正畸治疗中的广泛应用，对于垂直向移动牙齿的手段也越来越多，固定矫治器结合微种植支抗，在压低后牙方面也取得较好的疗效。一般在压低伸长的牙齿时，将种植体放置于伸长磨牙的颊舌侧，获得平衡压入力，不至于发生牙齿颊舌向倾斜。但是由于受到解剖条件的限制，在下颌舌侧很难放置种植体支抗，使下颌磨牙不容易被真正压低[17]，所以可以在同侧植入2颗微种植体，将其连接成一体，增加支抗，可以有效压低下颌磨牙[18]，这样有助于开牙合的矫治。

4 开牙合畸形矫治后的保持

对于开牙合畸形矫治后的保持，首先要彻底破除口腔不良习惯，其次最好是较长时间的戴用固定保持器，因为普通活动保持器对于牙齿垂直方向的控制无能为力。高位头帽牵引联合活动保持器是最有效的预防复发的方法，另一种方法是后牙牙合垫的活动矫治器[19]，两者均可不同程度地防止磨牙伸长，使切牙保持在正确位置而不被压低。

颌骨后段垂直向生长及后牙持续萌出过程要持续到20岁左右，所以防止开牙合复发较为困难，但只要患者认真配合，长期保持，同样能达到令人满意的效果。

开牙合畸形正畸治疗后舌体能否适应新的口腔形态，决定牙齿能否稳定在矫治后的位置，因此保持器上可安放舌刺，舌肌训练不应忽视，对于过大的舌体，必要时可以考虑部分切除。

此外，开牙合患者的咀嚼肌张力多较低，故较重要的一点是教会患者做肌能训练，以使其肌张力与牙合关系之间建立起新的平衡。

前牙开牙合畸形是一种比较常见的疑难错牙合畸形，治疗较为棘手，但随着正畸材料的发展和矫治技术的革新，以及对病因研究的不断深入，开牙合畸形患者恢复咬合功能、改善容貌、获得长期稳定的效果将会成为可能。

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