胃病从肝论治体会

刘良福 王 犇

（江西中医药高等专科学校，抚州344000）

胃病从肝论治体会

刘良福 王 犇

（江西中医药高等专科学校，抚州344000）

胃脘痛；从肝论治，临证经验

胃病从肝论治，历代医家多有论述，叶天士 《临证指南医案》胃脘痛案共计49案，其中有16案是从肝论治或肝胃同治的病例。叶天士说：“肝为起病之源，胃为传变之所”“肝脏厥气乘胃入膈”“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横”，“厥阴之气上干，阳明之气失降”。现代医家刘渡舟也指出：“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病”，说明肝胃之间有着不可分割的病理联系。现代医家黄一峰治疗胃脘痛，以通调气机为纲，他认为胃气失于通降是本病的主要病机，气滞又可以导致食积、痰湿、郁火、瘀血、伤阴等病理变化，使之久痛难愈。而胃气之所以失于通降，首先与肝气郁结，横逆犯胃息息相关，所以治疗胃痛，十分重视疏泄肝气以协助脾胃之气的升降。胃之通降失司，则脾之清气难以升发，故临诊用药常升降并进，常用黄连 （或龙胆草）配吴茱萸辛升苦降。

胃主受纳，肝主疏泄。脾胃功能协调，必赖肝气条达。反之肝不能正常疏泄，胃即呆滞不化，木抑则土滞，这是两者之间不能互相为用，互相制约的缘故，所以胃病可以及肝，肝病亦可以连胃。因此，胃病的治疗，不但要治胃，而且还应治肝。临床实践证明，胃病初起属实，久则虚实夹杂，寒热交错，进一步由气滞而致血瘀。因此，胃脘痛辨证不仅应分辨寒热虚实，而且还应判明有无肝的临床见证，诸如胁间胀痛，嗳气泛酸，呕哕冲逆，精神抑郁等。若具有上述特征者，不论是何种胃痛，均可采用肝胃同治或从肝论治，大多可提高临床疗效。一般来说，胃痛与肝有关的常见证型是肝郁气滞、肝寒犯胃、肝强脾弱、肝胃火郁、肝胃血瘀等类型，现分别论述如下。

1 肝郁气滞

症见胃脘胀满，痛连两胁，嗳气频作，精神抑郁，食少，大便不畅，脉弦缓，苔薄白兼黄。病机多由肝气郁结，横犯于胃，故胃脘痛连两胁。胃失通降，气机阻滞，胃气不顺，则嗳气频作，食少。精神抑郁、脉弦缓为肝郁之表现。治宜疏肝理气，和胃降逆。方用四逆散加味。药用：柴胡、白芍、枳壳、姜半夏、茯苓、陈皮、白术、黄连、吴茱萸、莱菔子、海螵蛸等。腹胀气滞甚加佛手、木香、厚朴、大腹皮；嗳气泛酸加瓦楞子、浙贝母；口苦苔黄加黄芩；胃脘痛甚加郁金、川楝子、延胡索；食少纳差加神曲、谷麦芽、鸡内金。

例1：罗某，男，57岁。胃脘及两胁疼痛近1月。胃脘及两胁胀痛无规律，嗳气，大便稍结，舌质暗红，苔黄，脉弦缓。处方：柴胡10g，白芍15g，枳壳15g，川楝子12g，延胡索10g，姜半夏10g，黄连4g，吴茱萸3g，茯苓15g，陈皮6g，海螵蛸15g，莱菔子12g，郁金10g，丹参15g。

服上方5剂后，诸症明显好转，继服7剂后，改六君子汤加味调理善后，1年内痛未复发。

2 肝寒犯胃

症见胃脘疼痛，喜按，得温则减，呕吐清冷涎沫，遇寒冷则痛，食纳减少或得食则痛减，精神疲倦，舌质淡，苔白润滑，脉细缓或虚弦。病机多因胃虚肝寒上逆，浊阴上犯故呕吐清冷涎沫。胃虚有寒，故遇寒痛甚，得温则痛减。精神疲倦，舌淡苔白，脉细或虚为脾胃中阳不足之故。治宜温肝散寒，和胃降逆。方用吴茱萸汤加味。药用：吴茱萸、党参、姜半夏、大枣、干姜、高良姜、黄连、莱菔子、海螵蛸等。口涎多、流清水加砂仁；感寒痛甚加高良姜、香附；痛胀气滞加木香、佛手，纳差合六君子汤益胃补益。

例2：谢某，男，41岁。胃脘疼痛泛吐清水十余天。既往有胃溃疡病史，治疗后缓解，近10天来，胃脘疼痛又作，饥时及夜间痛作，得食稍缓，纳差，喜热饮，舌淡苍白，脉沉细，按之无力。处方：吴茱萸5g，党参15g，姜半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，白术15g，砂仁（后下）4g，干姜4g，黄连3g，海螵蛸15g，莱菔子15g，白芍15g，瓦楞子15g，服上方5剂后，诸症明显好转，继服7剂痛减纳增、呕止，守方吴茱萸改4g，服7剂，随访半年，病未复发。

3 肝强脾弱

症见胃脘隐痛，腹部挛急，喜暖，得温则减，精神疲乏，肢体乏力，四肢欠温，食纳减少，大便软而不爽，舌质淡，苔白润，脉虚软或细软。病机为脾胃虚弱，肝木横逆，故胃脘隐痛而腹中挛急，因其脾阳虚弱故四肢欠温，精神疲乏，疼痛得温则减。治宜柔肝补脾为主，补虚建中。方用黄芪建中汤加减。药用：黄芪、桂枝、白芍、姜半夏、党参、白术、茯苓、干姜、吴茱萸、黄连、砂仁。脘腹痞胀加厚朴、大腹皮。

例3：邹某，女，50岁。胃脘疼痛二十余年，加剧1月。近1月来疼痛加剧，饥时痛作，得热食可缓，喜按，怕冷，时泛吐酸水，精神疲乏，大便挟不消化食物，消瘦，疼痛时常于半夜发作，舌淡，苔白，脉细弦。处方：炙黄芪20g，桂枝5g，白芍20g，姜半夏10g，党参15g，黄连3g，吴茱萸4g，枳壳12g，海螵蛸15g，瓦楞子15g，茯苓15g，刺猬皮8g，莱菔子12g。服上方5剂后，诸症见缓，精神转佳。守方继服7剂后，疼痛已罢，纳增，改六君子汤加味又服10剂，以调理善后。

4 肝胃火郁

症见胃脘部热痛，痛势急迫，心中烦躁易怒，嘈杂泛酸烧灼，口干口苦，大便不畅，苔薄黄或舌红少苔，脉弦数。病机多为肝气郁结，火热犯胃，肝胃火郁故胃脘热痛刺痛，烦躁易怒，嘈杂烧灼。肝火胃热上乘则口干口苦，苔黄，脉弦。肝火胃热伤阴，则大便不畅，舌红少苔，脉弦细数为火热伤阴之征。治宜疏肝泄热，益胃养阴。方用左金丸、泻心汤、一贯煎加减。药用：黄连、吴茱萸、黄芩、大黄、北沙参、生地黄、蒲公英、白芍、海螵蛸、瓦楞子、干姜、姜半夏。肝郁较重者合四逆散加减。

例4：付某，女，38岁。胃脘胀闷疼痛、灼热、嘈杂3月，伴嗳气，喉头有梗塞感，纳差，大便干结，烦躁，口干口苦，舌质暗红，苔黄少津，脉细弦而缓。处方：黄连4g，吴茱萸3g，黄芩10g，蒲公英20g，姜半夏10g，制大黄3g，厚朴12g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，生地黄20g，延胡索15g，丹参15g，枳壳15g，海螵蛸15g，莱菔子15g。服上方5剂后，诸症明显好转，唯喉头仍有梗塞感，时有烦躁，守上方加柴胡10g服7剂后，改用一贯煎加味服7剂病愈。

5 肝胃血瘀

症见胃脘痛有定处，按之痛剧或痛如刀割，食后痛甚，大便色黑，经常隐血，甚或吐血，舌质紫暗，舌边有瘀点，脉象缓涩。病机多因久痛入络，胃络损伤，肝血瘀滞故经常便血，血瘀气滞，阻而不通，故痛处不移而拒按，舌质瘀点是瘀血阻滞之征。治宜活血化瘀，理气止痛。方用失笑散合丹参饮加减。

例5：张某，女，42岁。胃脘痛5年，近半月疼痛加剧，痛如刀割不能按，食纳差，消瘦，大便色黑，舌质暗红，脉细涩。处方：炒蒲黄6g，五灵脂10g，丹参12g，檀香6g，川楝子10g，延胡索15g，砂仁（后下）4g，白芍15g，白及10g，仙鹤草15g，党参15g，白术15g，茯苓15g，海螵蛸15g，瓦楞子15g。服上方5剂疼痛减，大便正常。继服7剂后，痛止，大便潜血阴性，改六君子汤加味服7剂病愈。

综上，胃痛从肝论治是以藏象学说为立论依据，临床实践也充分证明，肝胃之间有着密切的生理、病理关系，胃病治肝及肝胃同治，不失为良好的治疗途径，充分体现了中医学的整体观念，亦符合辨证论治之原则。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.22.113

：1672-2779（2013）-22-0147-02

吴义红

2013-09-13）