农村村级卫生服务供给行政化问题探析

□ 邵德兴

农村村级卫生服务是指农村村域范围的公共卫生服务和基本医疗服务，是农村居民最具有可及性的初级卫生服务。就其本质而言，村级卫生服务属于社区准公共物品范畴，具有不同的层次与属性。其中，既有纯公共物品性质的农村公共卫生服务，也有纯私人物品性质的农户家庭保健服务，还有大量的介于公共品与私人品之间的其他卫生服务，如高龄老人、空巢老人和失能半失能老人的护理服务，急诊服务，常见病、多发病和地方病的日常诊疗服务等。因此，村级卫生服务供给理应坚持多元化和多层次化原则，把强调政府主导与发挥市场机制作用有机地结合起来。新医改实施以来，随着我国基层医疗卫生事业公益性的加强和政府对公共卫生、农村卫生财政投入的快速增长，农村村级卫生服务供给行政化趋势日益明显。这对于迅速改变农村落后的卫生发展状况，增强村级卫生服务的“网底”功能，改善农村居民的健康生活品质等具有重要意义，但同时也带来了基层政府财政压力加大、民办(乡土)医疗服务发展受阻、基层卫技人员服务积极性下降等问题，难以适应农村人口老龄化、空巢化发展对健康管理和家庭健康服务的迫切需求。本文基于浙江经验试对此问题进行探讨。

一、村级卫生服务供给行政化的主要表现

村级卫生服务供给行政化是指农村村级卫生服务越来越多地由政府直接提供并组织生产的发展趋势。它是新医改背景下，农村基层政府特别是卫生行政部门为扭转长期以来形成的村级卫生服务以药养医、重医轻防的市场化供给模式，强化公益性而矫枉过正的产物。其具体表现在投入财政化、管理一体化、服务城镇化、药品基本化、激励平均化等方面。

1、投入财政化

建国以来，在城乡二元结构体制下，我国主要依靠“民办公助”性质的农村合作医疗来解决农村居民的健康问题。其中，村卫生保健站投入和日常经营成本、农民医疗保健费筹集以及赤脚医生的报酬与激励等主要依靠村集体投入。政府除了在县和公社两级医疗服务机构建设及对部分药品与医疗器械进行计划配给外，并没有为农村居民医疗保障进行直接的财政支持。［1］改革开放以来，随着集体经济的解体，农村合作医疗制度趋向衰落，自费医疗制度就成为农村占主导地位的医疗制度。［2］这期间，在多数农村地区，虽然村卫生室名义上仍归村集体所有，如房子由村里免费提供或租用，但村级卫生服务基本上都属于个体经营，村卫生室的日常经营成本包括药品与仪器设备的购置、村医的工资福利以及村医的教育培训费用等全部按照市场化运作。由于缺乏财政及村集体经济支持，村医收入主要依靠药品差价和服务收费，以药养医现象十分普遍。新医改实施以来，我国确立了公益性为主的卫生政策导向，强调政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，加大了对公共卫生和农村卫生的财政投入。特别是县乡基层政府，一方面通过强化卫生规划，调整乡村卫生发展布局，对原有村卫生室进行了大规模的撤并，并按照标准化新建和改扩建村卫生室。另一方面，通过推进乡村一体化、实施国家基本药物制度和绩效工资制等，政府加大了对村卫生室的财政补助力度。目前，村级卫生服务政府财政补助项目已经涵盖了村级卫生服务发展的各个方面，如村卫生室(社区卫生服务站)站点建设，信息化基础设施配置，基本药物零差率补助，设备采购专项补助，公共卫生服务补助，农民健康体检补助、慢性病管理以及人头费、办公费等日常运行费用补助等，即村卫生室已经完全依赖财政投入生存。

2、管理一体化

新医改方案提出，有条件的农村实行乡村一体化管理。根据《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(卫办农卫发〔2010〕48号)的规定，乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。以浙江为例，目前乡村一体化主要有两种基本形式，一是基本型一体化，二是紧密型一体化。其中，基本型就是按照国家要求，对村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等都予以规范管理。具体为按规划合理设置村卫生室，按标准配置医疗设备;村卫生室执业人员达到准入要求;乡镇卫生院按要求加强对村卫生室医疗质量、公共卫生、人员培训及考核评估工作;规范村卫生室药械管理，禁止从非法渠道购进药品;严格执行国家规定的财务会计制度;加强绩效考核，落实财务补助。紧密型就是政府举办的村卫生室，其人、财、物等由乡镇卫生院统一管理。村卫生室人员由乡镇卫生院负责聘用，符合条件的人员，可参加乡镇卫生院事业编制人员公开招聘，择优聘用;村卫生室财务不单独设置账目，纳入乡镇卫生院统一核算管理，村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理。［3］区分基本型一体化与紧密型一体化的关键是“实现乡村两级卫生机构人、财、物的统筹管理”，其“成效的标志性体现是在村级卫生机构实现承担基本公共卫生服务、实施基本药物制度和基本医保定点结算，使最基层一级卫生机构回归公益性”。［4］截止2011年底，全省所有村卫生室基本型一体化率已经达到100%，杭州、湖州、嘉兴、绍兴、舟山市紧密型一体化覆盖率达到80%以上，其余地市覆盖率达到了50%以上。其中，至2011年底，杭州市紧密型一体化管理率达到了 94．96%。

3、服务城镇化

按照国家政策规定，村级卫生服务作为农村社区卫生服务，主要承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。从服务内容看，村级卫生服务应以人的健康为中心、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的初级卫生服务。但在目前的基层卫生实践中，由于包括农民健康体检在内的农村公共卫生服务主要由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)负责;卫生行政部门对基层卫生服务的规范性和资质要求越来越高(如要求乡村医生具备助理执业医师证)，乡村医生从事基本医疗服务的权限受到越来越严格的限制，加之对医疗风险和医患纠纷的顾虑，乡村医生开展基本医疗服务的积极性明显下降，即使打针、挂盐水、妇幼保健服务等常规服务项目也越来越多地上移到乡镇卫生院、甚至县级医院来处理;而大量的适应老龄化、空巢化卫生服务需求的上门服务项目又由于缺少有效的激励机制而难以实施，其结果是农村居民实际享受到的基本医疗服务越来越少。从实际情况看，目前乡村医生提供的基层卫生服务主要是轻微感冒、肠胃道疾病(拉肚子)及胃病、糖尿病、高血压等配药，相当于一个药房服务窗口;普通外伤(清创手术)，但犬伤、发烧门诊除外。从服务方式看，由于村级卫生服务人员大多为上级下派或其他村庄调剂，大多住在镇上甚至县城，常驻村卫生室的极少;工作时间一般与乡镇卫生院趋同，实行“朝八晚五”的八小时工作制，晚上无人值班。如果村民晚上遇到急诊，只能打120电话或直接送乡镇卫生院或县医院。

4、药品基本化

2011年，卫生部明确提出将村卫生室纳入基本药品制度和新型农村合作医疗报销实施范围，要求年底前村卫生室全部实施基本药物制度，实行零差率销售。以浙江为例，2010年2月，全省首批30个县(市、区)开展全面实施基本药物制度。至2010年底，72个县(市、区)(占80%)实施基本药物制度，1199个乡镇(街道)、1338家社区卫生服务中心(卫生院)、4461家社区卫生服务站(村卫生室)实施药品零差率销售，惠及人口超过4000万。其中，杭州、宁波、绍兴、舟山市实现了基本药物制度全覆盖，提前超额完成国家规定的到2011年3月底前达到60%的目标任务。到2011年3月，全省90个县(市、区)所有政府办基层医疗卫生机构均按政策规定所有药品实行零差率销售，394家社区卫生服务中心、1306家乡镇卫生院、4667家社区卫生服务站和1100家村卫生室实施药品零差率销售。同时，积极推进村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度。根据2011年6月国务院医改办电视电话会议提出的要求，到2011年底，浙江全省所有村卫生室都实施了基本药物制度。为了保证国家基本药物制度的顺利实施，取消“以药养医”机制，政府加大了财政补偿力度。据统计，2010年省财政补助乡镇卫生院人员补助资金2．75亿元和村卫生室运行补助资金0．67亿元。部分市、县级财政也制定了具体财政管理办法，明确补助标准，为实施工作创造基础条件。2010年，各级财政累计下拨补助资金 11．14 亿元。［5］

5、激励平均化

随着乡村一体化管理的实施，乡村医疗机构的业务管理和绩效考核也实现了一体化管理。但目前村卫生室绩效考核制度普遍存在着形式化和平均化倾向。从表面看，考核内容具体详细、无所不包。根据浙江省卫生厅、发改委、财政厅联合下发的《浙江省村卫生室绩效考核指导意见(试行)》，村卫生室考核内容包括公共卫生服务、基本医疗服务、综合管理和满意度等4项一类指标，健康教育、健康管理等20项二类指标，而每一项二类指标又包含了多项具体指标。但实际上，考核基本上是查台帐、走过场。根据基层卫生人员切身感受，“政策看上去很细，实际上不起作用”。如慢性病管理、上门服务等，方案看上去很完备，实际都是用来应付检查的，而且考核结果的平均主义“大锅饭”现象十分普遍，绩效考核机制实际上已经变为“养懒汉”机制。其原因是多方面的，有的是因为人手少，本该配置2-3人的村卫生室，许多仅有一人担纲，分身乏力;有的是因为收入低，“做与不做，一个样”，难以发挥激励作用。

二、村级卫生服务供给行政化存在的主要问题

虽然农村村级卫生服务供给行政化有助于迅速改变农村基层卫生的落后局面，增强村卫生室的“网底”功能，促进城乡基本公共卫生服务均等化，但也带来了诸多新问题，必须引起高度重视。

1、加大农村基层政府的财政压力

在分税制体制下，我国基层政府普遍面临着发展经济、改善民生和维护稳定的巨大财政压力，在新医改背景下，村级卫生服务供给行政化将进一步加大政府财政压力。由于我国地区经济社会发展不平衡，基层政府之间财政能力差异较大。对于经济欠发达地区，尤其是那些“吃饭财政”地区，如何确保稳定、可持续的财政供给将面临着严峻的挑战。如为了“撤室建站”推进乡村一体化管理，基层政府普遍加大了对村卫生室的财政投入。根据浙江省有关政策规定，纳入一体化管理的村卫生室，必须设备、药品盘存;配电脑、刷卡机、打卡机;开通农卡、医保，形成“六统一”。为了改善就医环境，村卫生室必须统一配备“七小件”，即诊断床、心电图、中药柜、体重身高计、血糖仪、出诊箱、急救箱，而且要求房子统一装修，药品质量有保证，签合同书等，而所有这些都需要大量的政府财政投入。据调查，浙北地区村卫生室原来基础较好，多为集体举办，现在转为政府举办并纳入乡镇卫生院统一管理，实施国家基本药物制度，实现新农合门诊即时报销等都十分顺畅。但浙西南地区经济欠发达，村卫生室多为个体性质，在推行乡村一体化管理和实施基药方面存在较大的阻力和困难。［6］同时，由于目前村级卫生服务供给行政化，缺乏严格的考核激励机制和竞争机制，导致财政投入绩效普遍低下。

2、制约民办医疗机构的健康成长

在我国广大农村地区，由于地域辽阔、人们居住分散，长期以来，乡土医生和民办医疗机构一直是提供农村基层医疗卫生服务的主体力量。一些老乡土医生虽然文化程度不高，也缺少较高的医学资质，但经验丰富、医术高明，在农村居民中享有较高的威望和影响力。尤其一些医术世家，掌握一些祖传的秘方、偏方，对于治疗某些疑难杂症有特效。但近些年来，随着我国农村大行政村体制的实施，卫生服务体系布局的调整及乡村一体化管理和“撤室建站”工作的大力推进，在农村新建或改建起一大批标准化卫生站(室)的同时，也导致一大批民办个体诊所消亡和乡村医生失业。许多乡村医生或是因为年龄偏高、资质偏低而被认定为无证行医被查①浙江省卫生厅规定，全科医师培训必须助理执业医师以上，乡村医生没有资格培训。临安市228个乡村医生中，助理执业医师以上的仅有50多个。，或是因为受国家基本药物制度实施的影响业务难以为继或担心医疗风险，或是因为进城自办诊所或从事其他营生等，导致农村村级卫生服务市场事实上形成了公办医疗机构一家独大的局面。据调查，浙江某县是个“摘帽”的经济欠发达县，2007年10月以来，全县行政村数量由原来的898个调整到425个;村平均人口由原来的420人增加到886人。［7］其中某乡是个山区乡，原先有40个自然村、36名乡村医生。经过这两年调整后后，目前仅保留了11个行政村，除乡卫生院直接管理所在村卫生站外，全乡只有四个村级卫生站、四名乡村医生。其中有两名还是其他乡镇调剂来的。

3、影响基层卫技人员医疗服务水平的提升

村卫生室承担的农村初级卫生服务包括公共卫生和基本医疗服务。在上世纪80-90年代的市场化供给模式下，村级卫生服务人员为了追求经济利益，普遍重医轻防、以药养医甚至小病大治，加剧农村居民看病难、看病贵问题。但是，目前由于村级卫生服务实行行政化供给，乡村医疗机构普遍重卫轻医、医卫合一，从而影响了卫技人员基本医疗服务水平的提升。其原因:一是由于基层医疗机构绩效考核机制不完善，在一定程度上已经变为“养懒汉”机制，基层卫生人员看多看少一个样、出诊多出诊少一个样。那些技术水平高、业务能力强的农村基层卫技人员收入普遍下降，工作主动性、积极性受到很大影响。二是由于乡村医疗机构重卫轻医、医卫合一，导致其基本医疗服务功能明显弱化，稍有点难度或风险的手术都被推到县级及以上医院来做，甚至一些具有相当影响的地区中心医院其医疗服务功能也明显萎缩，一些卫技人员因担心得不到必要的技能训练影响事业前途而不得不外调，至于村卫生室则大多沦落为一个门诊药房，而且基本药品种类少、供药不及时，许多常用药、习惯药如健胃消食片等都没有纳入目录名单，难以满足农村社区居民基本的医疗卫生服务需要。据村民反映，目前许多乡村医生业务能力极为低下，连吊盐水也不行，唯恐有风险。所谓基本医疗服务不过是简单包扎、敷贴药膏、量血压、卖药而已，村民生病大多不愿找村医或卫生院看病，而是直接去县级医院，从而引发新的看病难、看病贵问题。

4、影响农村社区健康管理和服务工作的开展

随着工业化、城镇化的推进、农村居民生活方式的改变和医疗技术的进步，农村疾病谱已经发生了根本性变化。传统的以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱，已经被以高血压、糖尿病、恶性肿瘤、心脑血管疾病等为代表的慢性非传染性疾病所替代。慢性病是现代病，多与现代人不健康的生活和饮食习惯有关。应对现代病重在预防，改变不健康的生活习惯。因此，改变以药养医机制，强化家庭健康干预是解决农村居民健康问题的必然选择。但是，一方面，由于现阶段符合资质条件的村级卫生服务人员特别是全科医生奇缺，如按现有政策规定，村级卫生服务人员要求具有助理医师职称，但实际上大部分乡村医生都达不到。由于村级卫生服务人员不足，导致村级卫生服务特别是自然村居民健康服务鞭长莫及。另一方面，由于村医缺少上门服务动力与积极性，导致农村居民健康管理和服务难以有效开展。目前，村级健康服务主要有两块:一是健康体检。二是慢性病管理。如高血压、糖尿病、精神病、残疾人等，一般由卫生服务中心医生和村责任医师一起完成。但是由于村级公共卫生服务经费未单列，与绩效工资并在一起，变成卫技人员的财政工资了，而绩效考核机制实际上已变为“养懒汉”机制。而且，即使实行乡村卫生一体化管理，乡村医生与乡镇卫生院(中心)人员的身份、工资待遇也差距甚大。

三、解决村级卫生服务行政化问题的治理对策

农村村级卫生服务是保障农村居民健康的第一道重要屏障。作为社区准公共物品，农村村级卫生服务供给既要突出公益性，也要坚持多元化与多层次化原则，把坚持政府主导与发挥市场机制作用有机地结合起来。具体来说，

1、加大公共财政支持力度，扩大村级卫生服务政府购买范围

一方面，要突出村级卫生服务的公益性，把村级卫生服务纳入政府公共财政支付范畴，强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的基本职责。同时，要根据村级卫生服务类型与性质，按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任。根据新医改方案，地方政府应承担主要责任，中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助。就村级卫生服务来说，政府投入主要包括村卫生室房屋新建改建经费补助、仪器设备的购置与更新费用补助、社会保障联网设备购置、公共卫生服务补助及基本人头费与办公经费等。另一方面，要完善政府投入机制，扩大政府购买服务范围。近年来，随着农村社区卫生服务体系的逐步完善，在乡域范围的中心村或其他大行政村都新建或改建了一批标准化的村卫生室(站)，并与乡镇卫生院(中心)实行一体化管理。但问题是，随着行政村规模的扩大，中心村与各自然村的空间距离越拉越远，导致自然村公共卫生和基本医疗服务短缺问题越来越突出。而要解决自然村居民的公共卫生和基本医疗服务供给问题则必须引入市场机制，扩大政府购买服务范围。其中，公共卫生服务应以公立医疗机构为主，并吸收和发挥乡村医生和个体诊所的积极作用，实行政府购买服务。对于基本医疗服务供给，则应放开村级卫生服务市场，实行政府购买。无论公私医疗机构，只要具备必要的服务资质，都可以平等地参与基本医疗服务供给。

2、医卫并重、城乡统筹，强化乡村医疗机构的基本医疗服务功能

从农村居民健康需求看，公共卫生服务和基本医疗服务具有同等重要的意义;从农村基层医疗机构看，公共卫生与基本医疗也是其缺一不可的两项基本职能。虽然重医轻防、忽视公共卫生体系建设固然是导致农村居民看病难、看病贵乃至因病致贫、因病返贫的重要根源，但重卫轻医、忽视农村基层医疗机构的基本医疗服务能力建设同样也是影响农村居民就近就医、以至于产生新的看病难、看病贵问题的重要诱因。因此，要切实解决农村村级卫生服务供给行政化问题，必须医卫并重，提高乡村基层医疗机构的基本医疗和特色医疗服务能力。为此，一方面，要加大农村基层卫生人员特别是乡村医生的业务培训，提高其服务技能，以吸引农村居民就近就医，实现“小病在社区、大病进医院”的目标;在地域分散、交通不便的偏远山区，要通过乡村一体化管理平台，加强区域医疗服务中心建设，以提高其基本医疗服务辐射能力;要积极保护和发挥民间乡土医生，特别是那些拥有医学专长的老乡土医生的积极作用，加强祖国传统医学的保护和开发。另一方面，要加大城乡统筹力度，形成以城带乡(村)、以城促乡(村)、城乡联动的医疗共同体。城镇医疗机构要通过人才支援、人才培养、器械共享以及信息化建设等提高乡村医生的基本医疗服务能力。同时，乡村医疗机构则通过探索实施社区首诊制与分级医疗制，形成城乡统筹、双向转诊的医疗服务体系。

3、适应农村乡土社会特点，完善乡村医生考核激励机制

如何体现乡土社会特点，适应农村人口老龄化、高龄化与空巢化发展和农村疾病谱变化的现实，创新村级卫生服务激励机制是现阶段农村村级卫生服务供给中一个亟待解决的重要课题。我们认为，适应乡土社会特点的农村村级卫生服务考核激励机制应突出以下内容:一是突出中医中药。中医药文化是中国传统文化的瑰宝，在农村拥有广泛的群众基础。几千年来，我国中医药已经形成了一整套防病治病、健康养生的有效经验，这些济世良方一直沿用至今。在当前农村基层医疗机构普遍实行国家基本药物制度的现实背景下，如何普及和推广中医药服务，摆脱中医药被边缘化的命运，就迫切需要将中医药使用纳入乡村医生绩效考核范畴，加大扶持力度，强化激励约束。二是突出慢性病管理。目前，我国已进入人口老龄化阶段，而且农村人口老龄化程度比城市更高。老龄化以及随之而来的疾病谱变化，使得慢性病管理成为农村乡土社会医疗卫生服务供给不可回避的重要课题。三是突出首诊责任。建立家庭医生制度的最终目的在于形成中国特色的首诊制与双向转诊制度。要彻底解决农村居民看病难、看病贵问题，必须强化利益协调机制建设，改变现阶段“乡吃村”、“乡压村”的行政一体化，使乡村医疗卫生服务机构建立在利益相对独立、相互协调的和谐利益关系。四是突出“治未病”。中医理论认为，上医治未病，中医治将病，下医治已病。要彻底根除农村居民看病难、看病贵问题，必须加强对农村居民卫生习惯、医疗服务的引导与激励，做好家庭健康管理与健康服务工作，实现从疾病管理向健康管理、从治病到防病的转变。要通过利益引导机制，鼓励乡村医生提供上门服务，真正成为农村居民得到健康“守护神”。

4、稳步推进乡村卫生服务一体化管理，切实保障农村居民健康权益

推进乡村卫生一体化管理是我国各级地方政府推进新医改的一项重要举措，但究竟实行基本型一体化还是紧密型一体化，则必须从各地实际出发，宜基本型则基本型，宜紧密型则紧密型，切忌行政强制搞一刀切。我们认为，在经济比较发达、城镇化水平较高、交通便利且城乡医疗卫生资源配置比较均等的地区，可以实行紧密型一体化;对于经济比较落后、财政支持能力不强、民营个体诊所比例较高且交通不便的地区，还是应实行基本型一体化管理为宜。这样，既可以发挥政府在农村村级卫生服务供给中的主导作用，体现其公益性特征，同时又可以充分发挥民间个体诊所在农村公共卫生和基本医疗服务中的积极作用，引入竞争机制，扩大政府购买服务范围，以最大程度地保障农村居民健康权益。此外，实行基本型一体化管理还有利于农村乡土医生开展特色医疗服务，承继医学世家的绝学医术，满足农村居民多元化和多层次化的卫生服务需求。

［1］曹普．1949-1989:中国农村合作医疗制度的演变与评析［J］．中共云南省委党校学报，2006(5)．

［2］宋士云．1955-2000年中国农村合作医疗保障制度的历史考察［J］，人大复印《社会保障制度》，2008(1)．

［3］杨敬．在村卫生室建设管理重点县会议上的讲话，2011-12-15．

［4］杨敬．把握发展新机遇 明确医改新要求 努力开创全民健康新局面——在2012年全省卫生工作会议上的讲话，2012-1-18．

［5］浙江省卫生厅资料，基本药物制度实施和药械集中采购工作，2012(4)．

［6］浙江省卫生厅资料，绩效工资制实施情况，2012(4)．

［7］占一熙、王为民．淳安县行政村规模调整的实践与思考［J］．杭州财税．2008-9-26．