健脾益肾利湿通络法治疗痛风性关节炎案例探析

吕瑞民 蔡丽华

黑龙江中医药大学附属第一医院中医内科，黑龙江哈尔滨 150040

1 对痛风性关节炎的认识

痛风是一组嘌呤代谢的紊乱所致的疾病，在嘌呤代谢中尿酸生成过多，尿酸排出减少，或二者兼有，使血浆尿酸盐浓度超过饱和限度。通常以＞420 umol/L定为高尿酸血症。按自然病程及临床表现大致有四期：①无症状高尿酸血症期；②急性痛风性关节炎期；③痛风发作间隙期；④慢性痛风石性关节期。从病机方面可分为原发性痛风和继发性痛风。原发性痛风多与遗传有关，也可能与肥胖、饮食、饮酒等共同因素有关。继发性痛风多是因为骨髓增生性疾病，或者因为肾脏疾病、高血压、动脉硬化晚期，尿酸排泄困难导致。不少高尿酸血症可持续终生不出现症状，只有发生在关节炎时才称为痛风。如果血尿酸长期处于过饱和状态，若在局部损伤、寒冷、酗酒等因素诱发下使尿酸盐在关节组织部位沉积而引起痛风性关节炎，其主要临床表现关节及周围软组织出现明显的红肿热痛，痛势剧烈。痛风性关节炎类似中医学痹证的范畴。而高尿酸血症按中医学辩证则属于痰浊，湿毒等病理因素。朱良春[1]提出：‘痛风似风非风，责诸浊毒瘀滞’。吾师认为当代人的饮食结构的改变如嗜食膏粱厚味过多，运动减少而致脾肾受损；或者先天禀赋不足，或年老体虚，脏腑功能失调，或兼以外湿邪毒，以致内生痰浊闭阻经络气运行不畅。脾虚则运化失健，则运化水谷精微能力减弱，脾胃升清降浊失司；肾虚则二窍开合不利，分泌清浊无权；导致水湿内停，凝滞为痰，升清降浊无权，运化水湿功能减弱，形成滞痰积饮，可产生高尿酸血症，即痛风发作间隙期和慢性期。痰饮留滞关节，使气血运行受阻，使气滞血瘀，痰瘀交结，经络闭阻，可导致关节肿大疼痛，屈伸不利等症状；痰饮瘀阻关节而化热，可导致局部红肿热痛症状可为痛风关节炎急性发作期。因此脾肾二脏功能失调是导致本病的根本原因。朱良春[1]老中医擅治痛风，认为浊毒之邪非受自于外，而与脏腑功能失调有关，尤其与脾肾二脏清浊代谢的紊乱有关。

2 病案

2.1 病案举例

李某，男性，文职人员，50岁。平素喜食海鲜、动物内脏，经常饮酒过量。急性痛风性关节炎病史1年，查血尿酸最高可达596 umol/L，经中西医结合治疗，症状明显缓解。此次又出现左足踝关节灼热疼痛，屈伸不利，腰酸乏力重浊不适，不欲饮食，失眠多梦，排便不爽，小便可，舌暗红，苔白腻，脉濡弱。查血尿酸496 umol/L，西医诊断为痛风性关节炎。中医诊断为痹症。予以根据健脾益肾利湿通络大法自拟方：生薏仁30 g、苍术30 g、泽泻25 g、熟地15 g、桑寄生15 g、川牛膝15 g、茯苓15 g、白术15 g、萆薢10 g、姜黄10 g、当归10 g、桃仁10 g、川芎10 g、木香10 g、桂枝10 g、炙甘草5 g。服用汤剂14付后疼痛症状明显好转，行走较前便利，仍有麻木不适感，舌红，苔腻，脉濡。在原方的基础上加海桐皮10 g，豨莶草10 g仍服中药汤剂14付后来复诊，查血尿酸为436 umol/L麻木不适感较前好转，睡眠饮食可。在上一方的基础上，减萆薢、姜黄俩药，服用20剂以巩固疗效。

2.2 病案分析

本病按舌症、脉症辩证为脾肾亏虚湿浊内蕴闭阻经络证，故采用健脾益肾，除湿通络法，本方在薏苡仁汤基础上加减。生薏仁、苍术健脾除湿而为君药；熟地、桑寄生、川牛膝三药合用共同起到补肾强筋骨之功；茯苓、白术二药起到除湿补气健脾的作用。萆薢苦、微寒，有利湿去浊，祛风除湿的作用，善治腰膝痹痛，筋脉屈伸不理，联合姜黄泽泻合用起利水通作用络协同君药起到利湿去浊之效。现代药理试验证实[2]，生薏苡仁和茯苓能增加尿酸的排泄；萆薢能降低血尿酸。胡萍[3]等认为泽泻在治疗痛风方面有其独特的疗效。根据本病属痰浊瘀阻脉络，久病必瘀的特点，加入川芎、桃仁、木香活血行气化瘀，当归养血和血，共同起到活血通络之效，炙甘草调和诸药。统观全方起到健脾益肾祛湿通络之功。

3 体会

在治疗上现代急性期多为对症治疗，常用药物为秋水仙碱和非甾体类抗炎药。间隙期及慢性期多用促进尿酸排泄药或者抑制尿酸合成药，这些药物在一定程度上可以缓解症状和降低血尿酸,但解决不了体内代谢紊乱的根本问题，而且药物的不良反应多，因此明显限制了它在临床上的应用。中医药在整体观念的基础上辩证治疗痛风性关节炎有其独特的疗效和优势。“中医病证诊断疗效标准”将本病分为4型：湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型、肝肾阴虚型.分别用四妙散、凉血四物汤、六安煎、杞菊地、黄汤加味治疗。但以上四型的产生脾肾二脏功能失调密切相关，故吾师确立补益脾肾利湿通络基本治疗大法，旨在调整脾肾二脏的功能，杜绝痰湿之源，以达到未病先防的目的。

本病根本原因与脾肾二脏关系密切，因此确立健脾益肾利湿通络大法。本法旨在化湿健脾益肾强筋骨之药治其本；再加之行气活血化瘀止痛之品治其标。吾师在临床运用此法多获得较好的疗效，可为临床治疗痛风性关节炎的思路上提供参考。

[1]姚祖培，陈建新.朱良春治疗痛风的经验[J].中医杂志，1989(3)：16-17.

[2]丁炜，许丽清，许爱兰.提高中医药治疗痛风临床疗效的思路[J].江苏中医药，2007，39(5)：26-27.

[3]胡萍，李志琴.泽泻在痛风治疗中的应用探讨[J].北京中医，2006，25(5)：294-296.