经皮肝穿刺胆管内外引流术（PTCD）对恶性阻塞性黄疸诊断及治疗的临床价值

赖 玲

贵州省黔东南州人民医院，贵州凯里 556000

恶性阻塞性黄疸常由于肝癌、胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、消化道肿瘤淋巴结转移等恶性肿瘤侵犯或压迫胆管而引起，是肿瘤晚期的临床表现之一，可采用外科肿瘤切除术加胆肠吻合术治疗，但此类患者多处于肿瘤晚期，承受手术有一定困难。研究表明[1]，重度恶性阻塞性黄疸手术病死率可达20%。近年来微创介入手法发展迅速，经皮肝穿刺胆道引流术成为治疗恶性阻塞性黄疸的重要治疗手段。该院2011年3月—2012年3月采取经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性阻塞性黄疸，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院2011年3月—2012年3月采取经皮肝穿刺胆道引流术治疗的恶性阻塞性黄疸患者27例进行回顾性分析，其中男16例，女11例，年龄46～75岁，平均年龄（61±4.5）岁。其中肝癌9例，胆管癌11例，胆囊癌5例，胰腺癌2例。所有患者均有皮肤、巩膜重度黄染、乏力、纳差、体重减轻、大便灰白色等症状，经CT或MRI确诊有胆管阻塞。所有患者黄疸持续时间为12～64d，平均（27±4.5）d。生化检查提示直接胆红素、碱性磷酸酶、丙氨酸转氨酶均升高明显。

1.2 仪器

采用美国GELCE+9000数字血管减影机（DSA）和美国COOK公司生产的导管及导丝。

1.3 方法

术前3天进行预防性抗菌治疗，检测血常规，测定凝血时间，如果时间延长75%，需给予纠正。

进入手术室后，常规消毒铺巾，X线透视下了解胆管梗阻部位，确定患者穿刺点和穿刺方式、穿刺路径等。用2%利多卡因局麻，在腋中线地8–10肋间向肝门上方（第11胸椎下缘）进行穿刺，注意避开肋膈角，穿刺针头进入靶胆管中，注意穿刺路径便于引流。离12胸椎约3 cm时停止进针，取出针芯，见胆汁流出后，即可注入少量稀释的对比剂加以证实，并行胆道造影，明确肝内胆管扩张程度，梗阻部位范围及狭窄情况。插入导丝，使导丝经胆道狭窄段进入十二指肠，用扩张器扩张后，置入8.5F引流管，进行引流。引流成功后，拔出扩张器和导丝，将引流管固定在皮肤上。

2 结果

本组27例恶性阻塞性黄疸患者均手术成功，25例患者引流胆汁量为300～500 mL/24 h，最高达1000 mL，黄疸症状明显减轻，全身瘙痒等症状也明显减轻，大便明显转黄，复查胆红素由术前的（480.5±120.5） umol/L下降为（200.0±95.5）umol/L，碱性磷酸酶、丙氨酸转氨酶均明显下降，15 d～2个月黄疸症状消失；2例患者引流量少，黄疸症状减轻不明显。

术后随访6月，27例患者中18例存活，2例失访，7例术后6个月内死亡（存活2个月1例，存活3个月3例，存活5个月3例）。

3 讨论

恶性阻塞性黄疸常由于肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌、消化道肿瘤淋巴结转移等恶性肿瘤侵犯或压迫胆管而引起，是肿瘤晚期的临床表现之一，可采用肿瘤切除术治疗，但恶性阻塞性黄疸患者全身情况差，肝功能异常，往往不能采用手术治疗，经皮肝穿刺胆道引流术成为治疗这类恶性阻塞性黄疸患者的重要方法。

恶性阻塞性黄疸由于胆道阻塞，导致胆管内压力升高，胆管内皮细胞通透性增强，胆红素进入血液中，导致肝肠循环中断，影响肠道功能，并导致心血管系统、泌尿系统、神经系统损害，导致患者痛苦，降低患者生活质量。需进行穿刺引流。

在引流中需注意：现由于梗阻的胆管易感染，穿刺时将细菌带入血中，导致菌血症或败血症等，必须在手术前后应用抗生素治疗，并尽可能抽出感染胆汁，会减少感染发生率；若穿刺不当，可导致血气胸、胆汁胸，所以必须正确把握好穿刺部位及方向；若发生引流管阻塞、感染、脱落等[2]，可用NS+庆大霉素16万U每日冲洗2次，当胆汁由浓变稀后，改成隔日1次，可以减少阻塞和感染的发生；引流在放置后1周后脱落，可以从原穿刺道重新置入，放置后短时间内脱落，必须重新穿刺引流，原穿刺道应用明胶海绵填塞，以防止胆汁性腹膜炎的发生；治疗期间须注意水电解质的平衡，适当补充电解质。

总之，经皮肝穿刺胆管内外引流术治疗恶性阻塞性黄疸安全有效，值得临床推广。

[1] 吕明德，董宝瑞.临床腹部超声诊断与介入超声学[M].广州：广东科技出版社，2001：279.

[2] 裘法祖.外科学[J].3版.北京：人民卫生出版社，1988：355–367.

[3] 姜华，袁曙光，严冬.经皮肝穿刺胆管内外引流术诊疗恶性阻塞性黄疸的临床价值[J].昆明医学院报，2009（11）：80–83.