论“管理式医疗”——政府对医疗功能扩张与行业自律弱化的对策

■ 阎惠中

医生被称为自由职业者，医疗决策是医生的专业职权。医疗一直是有管理的，为什么又提出“管理式医疗”，是内行对内行的管理，还是外行对内行的管理，对患者和医生有什么好处，对社会和国家有什么意义，应该注意些什么问题？需要认真探讨。

1 医疗功能逐步扩张与医生自律日益弱化具有普通性

医学仍是一门年轻的科学，很长时间只认识它的自然科学属性，是生物科学的一个分支。到了上世纪70年代，发达国家提出了生物——心理——社会医学模式，医学研究的对象由人体与病原微生物扩展到人的内心世界和社会环境，现代医学显露出越来越多的社会科学属性，形成了多学科融合的新型医学队伍，医疗功能也随之不断扩张。医疗的主要服务对象一直是急症，到了现代社会，越来越多的慢性病患者成为更广大的服务对象。随着生活水平的提高与寿命的延长，预防保健日益成为一般民众的需求。全民的医疗保健开支占全国GDP的比重，由百分之几向两位数扩张，人们享受着现代医疗，医疗成为社会的沉重负担，同时又发挥着繁荣社会经济的功能。医疗功能外溢到社会的很多方面，显露出现代大医疗的特征。所有国家都大力发展医疗保险业，与医疗有关的药品与仪器设备生产成为高技术、高利润的工业企业，医疗、医保与医药成为庞大的医疗产业综合体。

医疗行业的主要角色是医生。19世纪前的行医者，多具有慈善救济色彩。进入20世纪，医疗逐步市场化了，私营医院有了企业特性，医生富了起来。围绕医疗服务，逐渐聚集了一大批利益相关者，与医生共享医疗收益，同时通过回扣等方式，诱导医生过度利用新技术、新药物，又与医生分享不正当的医疗收益。医学的发展和医疗功能的扩张，一方面提升了医生的地位，同时又促使医生自律弱化。可以用人性假设认识这个问题，人性假设是管理学的基本原理。人们向来愿意把医生护士比作“白衣天使”，从救死扶伤来说，是对的，但市场经济社会的白衣天使也食人间烟火，追求利益最大化。经济人假设是市场经济的基本人性假设，医生不会例外。人性假设支配人的行为。老人跌倒了，假设是感谢扶他的人，会去帮他；假设可能讹诈扶他的人，就会走开。不是人们不想崇高，负面的人性假设使人崇高不起来。改革开放前，对医生的人性假设是可以生命相托的人；如今越来越不信任医生了，经济人假设占了上风。人性假设是以社会经济为大背景，观察与思考的结果。现今念书花自己的钱，毕业后找工作不容易，成家与养育子女要花很多钱。医生都喊工资低，付出与所得不相符。需要产生动机，动机支配行为。过度医疗造成看病贵，成为自律弱化的一个证明。人性会随着社会发展与受教育程度慢慢地变化。发达国家在二战后有了社会人、复杂人的人性假设，如今又有了文化人假设。当然，人性假设不会覆盖所有的人，经济人社会也有慈善家，而且越来越多。“还是好人多”，是社会的共识，是社会能够进步的根本原因。我国很多医生会以患者利益为重，否则，13亿人口的大国不会有如今的健康状况，这是一个不容质疑的判断。但对医生的经济人假设也是科学的，社会主义市场经济也不例外，是分析当今医疗乱象的一把钥匙。对照悬壶济世的传统形象，部分医生已商人化了。现代社会的医生是一个特殊的职业群体，既给患者以生的希望，有些人又牟取不正当的收入。他们工作辛苦、压力大、风险高，应该受到尊重与爱护，但不认真管理不行，管理不好也不行。如何管医生是现代社会现代国家的一个难题。

2 发达国家在20世纪提出了“管理式医疗”

医疗费用不断增长，是民众的负担，国家也难以承受；同时其中包含着巨大浪费，过度医疗约占医疗总支出的1/3，成为国家的一个严重经济问题。因为政府有责任向民众提供医疗保障，医疗的可及性与公平性又成为一个政治问题。政府关心起医疗来了，许多总统以关注医疗赢得选票。美国于20世纪中期开始研究医疗定额付费，以法案方式推行DRGs付费制，试图降低医疗费用。付费水平约相当于医院牌价的一半左右，医院不愿意接受，效果不是很理想，对医疗质量也产生了负面影响。到了80年代，提出了“管理式医疗”，或“有管理的医疗”，或“受管理的保健”（Managed Care）[1-2]。美国国会成立了健康照顾政策研究署，运用立法手段和直接干预措施管控医疗费用，同时管理医疗过程，以病种为单元制定临床指南，推行临床路径（Clinical Pathway），给每个病例制订诊疗日程表。原来是告诉医生治好病能得到多少钱，现在直接告诉医生应该怎样治病，并评价治疗结果。这是政府管理医疗的重大发展，从费用控制深入到诊疗控制，从对结果的控制扩展到对过程的控制，把质量与费用结合起来，对医疗实现了从宏观到微观的全面管控，显示了美国政府管理医疗日益专业化，达到了很高的水平。由于美国的医疗服务是高度市场化的，“管理式医疗”由国家主导，直接由医疗保险公司运作，并产生了形形色色的医保公司与医院紧密合作的“医疗维护组织”（Health Maintenance Organization，HMO），也称为“管理式医疗组织”（MCO），对参加组织的“会员”提供医疗服务，既管理诊疗，又管控费用，减少了不必要的诊疗项目。英国也于20世纪90年代提出“临床治理”（Clinical Treatment），目的也是为了控制医疗费用，同时由于发生了一系列医疗丑闻事件，有的医院出卖死婴器官牟利，损害了民众对国家卫生体系的信心，政府不得不直接对医疗严加管控，成立了国家病人安全局、国家临床评价局、国家卫生服务体系领导中心，制定了一系列管理方案与措施，颁发了临床指南，对医院进行评审，并向社会通报[3]。世界上许多国家也纷纷学习推广。美国《华尔街日报》自豪地说，还没有等美国的“管理式医疗”成熟起来，就像快餐和牛仔裤一样，成了国际的时髦。

美国提出的“管理式医疗”，在世界许多国家不胫而走，说明了社会对它的需要，表明了它的必要性与重要性。我国把医疗质量规定为8个字：安全、有效、方便、价廉，概括起来就是质量与费用。市场经济社会的上空，高悬着一只看不见的手，对质量与费用本来是具有调控能力的；但医疗不同于一般商品，医疗市场供需调控常常失灵，医疗价格调控常常失灵，医德自律日益弱化。所以，需要一只看得见的手参与调控与管理。这只手可以是保险公司，或其他第三方机构，但政府的直接管控最为有效。政府具有责任，为了选票更具有热情。把管理重点聚焦在质量与费用上，也抓住了医疗服务的要害。通过严格管控，可以帮助医疗行业重新获得信誉，使患者放心地接受医疗，使居民与政府减少医疗开支，使相关投资方获得合理、合法的收益。“管理式医疗”的积极影响是多方面的。

推行“管理式医疗”，要有现代社会、现代政府与现代医疗服务意识。现代医疗已不单纯是提供技术性服务了，已发展成为一个复杂的、开放的社会协作系统，需要政府提供并分配资源，需要协调相关方的利益，需要评价医疗效果与效率，管理要素增多了，具有了越来越多的经济要素与政治要素。美国管理思想家、社会系统学派创始人巴纳德认为，要管好一个协作系统最基本的要素有三个：一是要有协作意愿，培养协作精神，各方能自我控制；二是要有共同的目标，能从共同目标的实现中得到满足；三是要有信息的沟通，使共同目标与协作意愿相联系，使利益冲突方协调起来，避免极端化，实现比较稳定的平衡[4]。“管理式医疗”是医疗行业之上的管理，需要新的管理思想与科学的管理方法，能否达到目标，要经受时间的考验。

3 “管理式医疗”要管医生更要管医院、管院长

“管理式医疗”最核心的是管好医疗，最根本的是管好医生。处方是医生开的，医嘱是医生下的，手术是医生做的，医生决定着患者的安危，最终掌控着医疗消费的水龙头。对医生要严格制度管理，严格资格准入管理，实施诊疗技术分级管理。要培养能看好病，又能降低医疗费用的好医生，使之成为患者健康的守护神和医疗消费的守门人。当然，应该关心医生的福利待遇，使他们得到能够安心岗位的薪酬，过上体面的生活。要关心医生的安全，加强对医生的保护，使他们在服务中有安全感、幸福感。

管好医生是根本，但政府不能直接管医生，医生要由医院、院长来管。这些年来，医院是怎样管医生的，耐人寻味。有过这样的事例：医院公开讲反对过度检查，但当一位医生站出来表示不愿意接受开单提成，也就是拒绝过度检查，又为医院领导所不容，为医院的很多同事所不容，最后只得离开医院。这绝不是个例。过度医疗已成为医院的潜规则。医院为什么要有这样的潜规则，谁有权制定这样的潜规则，职工们为什么维护这些潜规则，不能不联系到医院的内部分配。“收入减支出，结余提成”是分配公式，职工们不论是否赞成，只要想在创收中得到好处，就要接受这个公式。在开处方下医嘱时，不管患者是否真正需要，只要不过分违反安全有效原则，都会为医院创收做贡献。只管医生显然是不够的，医院也不会认真去管医生，也不可能真正管得住医生。市场中的营利性医院，也符合经济人假设。改革开放以来，我国公立医院缺少财政支持，为了生存与发展，无奈地走向了营利性经营。以患者为创收对象，推行“三个过度”（过度扩张、过多特需、过度医疗），纷纷实现了跨越式发展，虽然部分满足了医疗需求，为医院现代化打下了基础，但看病贵成为社会问题。医患关系恶化，伤医事件频发，医院陷入了诚信缺失的生态危机[5]。要通过医改推动我国公立医院改革，放弃由患者埋单的跨越式发展战略。想赚大钱的院长不可能去管想赚小钱的医生，医生—院长—医院在一条利益链上，必须全面管控。医院评审、公立医院院长聘任与优秀院长评选，都需要重新设计。医院评审不再评大评优，要遏制过度扩张；优秀院长评选不以畸形的跨越式发展为业绩，“管理式医疗”需要这些方面的配合。

“管理式医疗”应该认真研究如何管理医疗专家的问题。管医生的关键在于管好专家。医生是专家带出来的，医生的医嘱往往就是专家口述的，诊疗常规就是专家们制订的。我看过《话说老协和》与解放军总医院的《名医手记》，老前辈们的崇高品格令人敬仰。不过，当与美国的专家们比较，又觉得有差距。1984年10月23日《羊城晚报》刊登过一篇小小说《X俱乐部的一次例会》，纽约市的14位医学权威在沃尔顿大酒店的一个房间中秘密聚会，整整一个晚上，每个人坦白交代这段时间出了什么医疗事故（“干了什么谋杀勾当”）。这个聚会是“诊疗错误的诊所”，每三个月举行一次，已坚持了20年[6]。2013年5月17日《健康报》刊登了美国小说改编的医疗剧《周一清晨》：一家医院的外科，每周一清晨举行“病例讨论会”，医生们自我剖析、自我审判，科主任尖锐质询，犹如用手术刀把医疗破绽一一撬开，追求工作的完美[7]。这样的会议不是上级召集的，是医生自律的崇高表现。我国这样的报道太少了，这是不是反映了发达国家与发展中国家的差距，或者是文化上的差异？我们“不允许医生出错”、“不向患者暴露错误”，限制了医生自我纠偏的主动性。应该鼓励专家们冲破障碍，做自律的带头人。大医院是医疗的殿堂，也是天价医疗费的生产车间，专家们是有责任的。很多专家具有高度的敏感性，只要正确引导，给予启示，就会更有效地自律，更好地管好下级医生。

4 “管理式医疗”不再是主管部门管医疗，而是内行与外行协作管医疗

我们有很多人把“管理式医疗”误解为仍是医疗主管部门管医疗。美国的“管理式医疗”是由政府主导的，强调这一点非常重要，这是医疗行业自治向政府直接管理医疗的重大转变。二战后的美国医疗行业已是一个强大的行业，实行行业自治，形成了较完善的行业自治体系，有独立的行业组织，有强大的专家体系，有完备的行业标准与行业规范，长期进行职业道德教育，并开展了行业内监督。但随着医疗费用不断上升，人们发现，行业自治走向了行业垄断，“医生想要的就是医生能够得到的”，有些人把美国医学协会比作“贸易保护协会”[8-9]。我国谈不上医疗行业自治，主管部门既办医院又管医院，以行政管理代替行业自治。在处理伤医事件时，主管部门常常更关注医院的利益，和医院一样，就是等着严惩凶手，没有利用机会清理过度医疗，让医务人员从中吸取教训。内行管理内行顺理成章，但这些年的表现，让人们质疑内行能否实现有效的管理。我国实际上从上世纪60年代就开始探索这个问题，当发生医疗重大事件时，常常采取加强领导的措施。不是说，医疗专家们不高明了，医疗部门不专业了，而是医疗变得越来越复杂了，需要政治家、经济学家、社会学家直接参与进来，需要许多部门相互协作，利用“大数据”时代的信息优势，分析与医疗相关的经济社会现状，探究大医疗服务的规律，形成一种外行领导内行的管理新格局。内行与外行是相对的。可以从院长职业化认识这个问题。原来是专家当院长，以后喊MBA当院长，后来更拥护MHA与MPA来当院长。这其中反映出了外行与内行的新关系，在医院管理者身上，出现了几种不同角色的融合，实质上就是多种知识与能力的融合。需要认识单一内行管理的局限性。医疗功能扩张了，靠一个部门管不了了；行业自律弱化了，也管不好了，外行与内行协作管理，成为客观的需要。医院中很多人至今对医改不感兴趣，充分反映出医疗行业中有些人缺乏政治敏感性，不善于从全社会的利益思考问题。医院必须热情地投身医改。新医改的上层管理架构，类似于“管理式医疗”所需要的上层架构，新医改要解决的种种关系，也类似于“管理式医疗”要解决的种种关系。医疗行业的各级管理者应该开阔胸襟，开阔视野，加强学习，懂政治、懂经济、懂社会，管好自己的行业，争取更多的人理解与支持医疗行业，跟上现代社会的发展。

应该反思近些年来的医疗管理活动，效果不明显的主要原因，就是因为仍然是内行管理内行的老套路。缺乏全社会的眼光，对现存问题缺乏深入分析，对一些技术细节，如临床路径的入径出径，治疗过程中的变异，关注过多，没有紧紧把握住所要解决的主要问题。不是不要重视细节，而是要在层级管理中实行分工。主管部门应转变管理职能，首先着眼全局，进行政策引导，技术性工作尽量委托行业协会、各专科学会与医院的专家们去做，由医院科室来落实。

“管理式医疗”在发达国家已经历了约半个世纪，我们刚刚开始。因为是外行参与的管理，要防止医疗管理行政化。用行政方法管控技术活动，把医生管住了，可能把医学创新的自主性也弱化了。“管理式医疗”不是医疗管理行政化，而是管理科学化。对医疗不严管不行，过度管理也不行，要处理好这个两难问题。美国已经注意到了这个问题，在2000年进行过一次对临床路径的调查，72%的医院表示，医生的个人判断并未受到削弱[1]。但“管理式医疗”可能阻碍医学创新的风险肯定是存在的。临床医学的探索与其他研究领域有很大不同，要冒生命的风险，很多医生是倾向于保守的，按常规办事是职业特点。“管理式医疗”的大方向是对的，但需要逐步深化对现代医疗、现代医院与现代医生的认识，才能通过“管理式医疗”把现代医疗服务真正管好。

[1]吴袁剑云,李庆功.临床路径:医院的生存与发展策略[J].中国卫生政策,2002(8):13-17.

[2]方钢,扬波.美国的管理式医疗及思考[J].中国医院,2005,9(12):70-74.

[3]庞玉芳,裴丽昆.英国的“临床治理”框架和做法给我国医改工作的启示[J].中国医院,2007,11(11):64-68.

[4]郭咸纲.西方管理思想史[M].北京:世界图书出版公司北京公司,2010.

[5]阎惠中.扩展医改视野,打开医院黑箱——王虎峰教授医改新著的启示[J].中国医院,2013,17(3):21-25.

[6]（美）B·海茨脱.X俱乐部的一次例会[N].羊城晚报,1984-10-23.

[7]余运西.《周一清晨》，我们一起纠偏和反思[N].健康报,2013-05-17(5).

[8]杜治政.关于医学专业精神的几个问题[J].医学与哲学(人文社会医学版),2007,28(3):1-5.

[9]胡林英,丛亚丽.医学专业精神的初步研究[J].医学与哲学(人文社会医学版),2007,28(3):10-13.