胰腺闭合性损伤21例诊治分析

张晓锋

许昌县人民医院普外科，河南许昌 461000

胰腺损伤在腹部外伤中比较少见的，近年来高能量损伤逐渐增加，胰腺损伤也相应的增多。胰腺损伤常合并其他脏器的损伤，病情较重且复杂多变，临床处理较困难，病死率也较高。2006年1月—2012年1月笔者收治闭合性胰腺损伤患者21例，现将诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，其中男17例，女4例；年龄10～51岁，平均31.5岁。均为胰腺闭合性损伤，损伤原因为交通伤、坠落伤、暴力伤等意外伤害。其中11例合并其他脏器损伤。

1.2 诊断

21例患者中19例就诊时有明显腹痛，11例血清淀粉酶升高，14例腹腔穿刺阳性，其中12例穿刺液淀粉酶升高。入院后11例行腹部B超检查阳性4例，19例行CT检查阳性11例，剖腹探查发现胰腺损伤6例。

参照文献[1]按AAST标准将胰腺损伤分为三级：Ⅰ级指无大胰管损伤，有浅表裂伤或有血肿形成；Ⅱ级指无大胰管损伤，有较深裂伤或较大血肿；Ⅲ级指大胰管损伤，胰实质挫伤或胰腺远端横断例；Ⅳ级指累及壶腹部胰实质裂伤或胰颈部横断；Ⅴ级指胰头部严重损伤。本组Ⅰ级7例，Ⅱ级4例；Ⅲ级7例；Ⅴ级2例；Ⅳ级1例。

1.3 治疗方法

11例Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤中3例胰腺体尾部损伤采取非手术治疗，8例胰腺被膜切开后冲洗、清创以及裂口缝合引流术；7例Ⅲ级胰腺损伤患者分别采取近/远侧胰缝合术、近/远侧胰切除、胰断端与空肠Roux-en-Y吻合术；2例Ⅳ级胰腺损伤损伤分期手术；1例Ⅴ级损伤者行胰十二指肠切除术。

2 结果

本组非手术治疗3例均痊愈。手术治疗18例中治愈16例，其中3例（14.3%）术后出现腹腔多发感染，1例（4.8%）胰瘘，1例（4.8%）肠瘘，1例（4.8%）术后糖代谢障碍，对症处理后病情控制，逐渐好转痊愈。2例（9.6%）死亡患者术前胰腺严重损伤且合并其他脏器损伤、血管损伤，术后发生胰瘘、十二指肠瘘、腹腔感染等多种并发症。

3 讨论

临床工作中术前诊断胰腺损伤仍较困难，部分患者临床症状不典型，或因合并伤掩盖胰腺损伤的表现，这些导致胰腺损伤误诊或漏诊。结合21例胰腺损伤患者诊治资料，笔者认为：①在交通事故、高空坠落、暴力作用于上腹部时，应高度警惕胰腺损伤，尤其是外伤后进行性腹胀、腰背部疼痛、伴有低血容量休克的患者更应提高认识[2]。②患者入院后选择无创、简便的B超检查辅助诊断确可取得较好诊断，本组阳性诊断率36.4%（4/11），但因胰腺位置较深，且有其他脏器或胃肠气体干扰，整体诊断率仍较低；因而笔者建议B超诊断不明确后马上进行CT检查，必要时CT增强扫描，本组CT阳性诊断率57.9%（11/19），而且CT检查可发现主胰管是否损伤、损伤程度、部位等，这对胰腺外伤手术处理至关重要。③血清淀粉酶检测阳性率较低，其对胰腺损伤的诊断价值尚未得到胰腺外科工作者的肯定，本组阳性率52.9%（11/21），而且并非血清淀粉酶升高越明显胰腺损伤越严重；但腹腔穿刺液淀粉酶检测有利于胰腺损伤诊断。本组14例穿刺阳性，其中12例穿刺液淀粉酶阳性，达85.7%（12/14）。④通过上述等方法仍不能明确诊断者，应尽早剖腹探查。剖腹探查时应仔细观察各个胰叶变化，尤其是主胰管是否损伤、损伤程度、部位等，这对手术方式的选择至关重要。

胰腺损伤后一般对出血先行处理，对那些损伤轻微出血少的损伤，如未合并其他组织器官损伤，可保守治疗，本组3例非手术治疗均痊愈出院；这也提示胰腺损伤时并非只有手术可以选择，但保守治疗时应密切关注患者病情变化，一旦病情加重及早手术。

胰腺损伤手术治疗时应注意止血、清创、引流通畅、并注意胰腺功能的保留。对较轻的Ⅰ、Ⅱ级胰腺裂伤，一般不进行被膜修补，多行清创、止血、引流，以免假性囊肿形成。对于Ⅲ级胰腺损伤，如果撕裂伤位于肠系膜血管左侧，且胰头部胰管未见损伤，多主张对远端胰腺进行切除；如果断裂位于肠系膜静脉以右，可行近端封闭缝合、远端空肠Roux-en-Y吻合[1]。

Ⅳ级胰腺损伤，对断裂的主胰管进行吻合后放置支撑管，对其他部位损伤进行修补；如果胰腺损伤合并十二指肠损伤，建议修补胰腺损伤后进行胰肠内引流[3]。Ⅴ级胰腺损伤处理较麻烦，建议进行主胰管吻合，其他损伤部位修补，必要时行十二指肠修补、造瘘、切除，本组1例胰头部严重损伤，虽经以上处理，但术后仍出现十二指肠瘘、胰瘘以及腹腔感染，且反复出血，虽极力抢救，患者最终死亡。对于此类患者，急诊手术风险高，十二指肠切除手术本身可能成为二次打击加重患者病情。目前多主张首次手术先行止血，如有肠损伤先行修补，阻止肠内容物外溢，防止腹腔严重感染发生。关闭腹腔后在ICU纠正患者休克、酸中毒，抗感染等，首次手术48～96 h后再行确定性手术救治[4]。

胰腺损伤后，不管是否手术治疗，并发症的防治可能成为影响救治质量的重要因素。常见并发症为胰瘘、十二指肠瘘、腹腔感染、出血、多脏器损伤、内分泌不足以及创作性胰腺炎等[5]，而且这些并发症可能同时发生。如果只关注手术是否成功，对并发症没有充分认识，可能导致严重后果发生。本组有1例术后发生多种并发症后死亡，这也提醒医务工作者们在整个治疗过程中都应密切关注患者病情变化；同时，手术过程中应注意失活胰腺是否切除干净、引流否通畅、缝合修补处是否可能发生胰漏等，而且还应采取相应的防治措施。

综上所述，胰腺损伤病情复杂多变，及时正确诊断尤其是主胰管损伤情况评估是正确治疗的基础。治疗时应综合考虑，根据患者具体情况采取个体化方案是提高胰腺损伤治愈率、减少术后并发症的关键。

[1] 朵力坤，徐辉，努尔，等.胰腺损伤35例诊治分析[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（10）：1105-1106.

[2] 邵慧成，李春友，李森，等.18例胰腺损伤诊断与治疗临床分析[J].辽宁医学院学报学报，2011，32（1）：27-29.

[3] 徐胜军，曹利平.胰腺闭合性损伤合并主胰管断裂23例诊治分析[J].中华急诊医学杂志，2001，10（4）：247-249.

[4] 唐志良，黄擎雄，陈伯棠.胰腺闭合性损伤24例的诊治体会[J].国际医药卫生导报，2006，12（15）：51-53.

[5] 依力哈木·买买提，杨新文，亚力坤·赛来.胰腺损伤的临床诊断与治疗探讨[J].重庆医学，2011，40（2）：141-142.