口腔专科医院开展DRGs应具备的条件初探

吴易欣 沈曙铭 李 力

疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups, DRGs）是目前公认的有效控制医疗成本、降低医疗费用、规范医疗服务质量的最具可行性的管理模式与费用支付方式，目前在综合性医疗机构内已积极推广与利用。本文拟结合口腔医学专业的实际状况与特点，初步探讨口腔专科医院实施DRGs应具备的条件。

1 DRGs在国际国内应用情况

1.1 国际应用情况

DRGs最早于1976年由美国耶鲁大学的学者们开始研究并用于医疗质量及资源使用的评价，1983年主要用于老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗救助（Medicaid）费用支付。美国DRGs至今已发展七代共24版，全面作为全美各医院内外质量管理工具实施[1]。DRGs在美国的实施很好地帮助了医院控制住院费用、缩短平均住院日等，因此，世界上许多发达国家和地区也纷纷采用此种方式进行医院管理，并结合国情研制适合本国的DRGs。

欧洲一些国家直接引用美国的DRGs方案，如挪威、瑞典、葡萄牙等。有些国家引进DRGs的病例组合技术，再根据本国国情制定自己的病例组合方案，如加拿大、澳大利亚、法国和匈牙利等。除上述地区外，巴西、阿根廷、日本及我国台湾和香港等地都在积极进行相关研究与应用。目前世界范围内有43个国家和地区使用了DRGs[2]。

1.2 国内应用情况

国内DRGs研究主要以北京率先展开，2007年DRGs研究课题组提取北京市10所三级综合性医院住院病例，引进美国DRGs最新版本进行开发，在研发北京版DRGs过程中不断借鉴澳大利亚及德国的DRGs，最终开发出650个北京疾病分组（BJ-DRGs）。2011年8月1日北京市选取6所三级甲等综合医院作为第一批试点医院正式实施DRGs，前期试点中选取北京市自行研究的650个疾病分组中的108个病种，其中包括了2003种疾病诊断和1873种手术治疗措施，基本能够覆盖常见病和多发病，并覆盖北京市全部参保人群。上海市、云南省、浙江省、重庆市等也在近10年逐步进行各地区的DRGs的研究与开发[3]。

2 DRGs在口腔专科医院的应用状况

在国内临床医学专业DRGs相关研究日益成熟，实施效果逐渐受到重视的情况下，我国口腔医学专业DRGs的研究表现出一种滞后状态，目前国内众多口腔专科医院尚未开展此项工作，医院管理者和口腔医学专家对该问题的重视程度缺乏，致口腔医学DRGs研究无法满足临床实际所需。北京市2011年下发的《关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》文件，其在前期试点选取的108个疾病分组中与口腔医学专业相关的DRGs仅有“DF25 口腔手术不伴合并症与伴随病”一种疾病分类，如此单一的口腔DRGs与日益发展的口腔临床医学现状相差甚远，以致于口腔专科医院无法开展此项工作。

口腔医学具有专业性强、手术术式分类繁多、常伴随其他并发症表现、手术材料尤其是高值耗材使用频繁等特点，这给口腔医学专业的DRGs研究提出较大挑战。特别是目前口腔医学种类繁多的手术诊断及术式编码与国际通用编码吻合程度不高，口腔临床疾病诊断及手术编码细化不足，致使DRGs在口腔专科医院难以实际应用和开展。又由于我国电子病历建设尚处于初期规划与建设阶段，其口腔专科医院的电子病历建设同样相对滞后，这些均为研发口腔专业DRGs分组带来较大困难。

3 口腔专科医院开展DRGs应具备条件的探讨

3.1 各级领导高度重视，开展相关研究，规范服务质量

实践证明，国内目前DRGs相关研究及试点工作取得的成效，与各级卫生行政部门和医院各级领导的重视密切相关，如卫生部医政司、医管司对该项工作的认真督办、各省市卫生厅积极组织课题组开展相关研究、各综合医院领导组织专项机构专司此项工作并定期总结等。由此，建设我国口腔医学专业最具权威性的行业组织中华口腔医学会（Chinese Stomatological Association，CSA）应尽快建立该项工作的学术研究组织体系；各口腔专科医院领导及管理者应当高度关注和积极开展此项与医院全面医疗服务质量、与医改密切相关的课题研究工作；口腔医学专家也应当积极将其治疗行为与DRGs的研制相结合，以便口腔医学专业DRGs研究取得事半功倍的效果。研究中要重点关注如何构建一套完善的医疗服务质量管理体系，以及如何把DRGs作为医疗质量监控的重要指标纳入全面质量监管程序。要结合实际指导医师实施DRGs过程中严格遵循诊疗规范和口腔医学临床路径标准进行诊治，确保提供适合的诊疗服务，避免因DRGs各分组费用标准因素而降低医疗服务质量水平，或减少医疗服务的提供，应当杜绝有意识地利用错误分组而达到获得较高费用补偿的目的。

3.2 完善信息管理系统，建立电子病历，构建反馈平台

应与口腔专业DRGs研制工作开展同期进行的是，口腔专科医院尽早全面地建立电子病历系统，大幅度提升电子病历使用率。结合口腔医学专业特点设立电子病历相关信息，全面详尽的保存患者疾病诊断及并发症等相关信息，以方便临床工作查询及医疗质量监控。电子病历同时并且必须与收费系统联网，有利于DRGs分组费用的监测与控制。

鉴于已实施的DRGs运行中暴露出DRGs分组及费用标准制定有待完善等问题，建议在口腔医学专业DRGs开发研究的同时构建一个口腔专科医院DRGs信息反馈管理平台，统一由卫生行政部门DRGs管理部门实时监控，各实施DRGs支付的口腔医疗机构可在平台发表意见、反映问题，以便DRGs专家组定期采集整理平台中的信息，再经讨论制定DRGs调整计划。该平台的建立可逐步完成DRGs系统联网信息共享，实现信息化医疗管理的目标，确保高效率地调取病历实际情况以有效监督DRGs运行状况，为费用支付和医疗质量评估提供依据。

3.3 提高病案首页填写准确度，强化病案书写规范性

DRGs分组依据及费用标准的建立全部来源于病历资料，这部分资料的可靠性和准确性直接关系到DRGs分组以及费用制定的准确性和真实性。目前国内病案质量现状令人担忧，北京大学公共卫生学院陈育德院长曾表示“中国的病历数据，在没有经过清洗之前，错误率通常都在30%～50%。”[4]另有数据表明，北京协和医院病案室编制的ICD-10尚有20%～30%存在错误[5]。此种相对较高的病历资料错误率将严重影响DRGs分组的准确性及费用标准制定的科学性。口腔专科医院在研制DRGs标准及执行中，应当注重和加强医师对病历书写的规范性，特别是病案首页相关内容填写的准确度，同时加强对电子病历信息管理系统的学习与运用，以确保病历资料数据与DRGs的一致性、精确性。

3.4 结合口腔医学单病种细化统一疾病编码，提高病案编码人员专业技术水平

建议将目前部分口腔专科医院已经运行并且相对成熟的10个口腔颌面外科单病种作为开展口腔医学专业DRGs研究的突破口，主要包括颞下颌关节强直、下颌骨成釉细胞瘤、单侧下颌骨髁状突骨折、腭裂、唇裂、牙龈癌、腮腺混合瘤、舌癌、牙合面畸形、面骨骨折等。单病种为口腔专科医院常见疾病，与目前推广实施的DRGs存在共性特征，即两者均以疾病诊断以及ICD编码为基础，10个单病种亦具备各自相应的疾病编码，研究中还需将疾病编码加以级别细化并计入并发症，再将各种信息有效分类，以此可使口腔DRGs具备较好的研究与实施基础。同时，上述10个口腔单病种在部分口腔专科医院已平稳运行多年，各病种可供查询、分析的信息较为全面完整，特别是各病种的平均费用可用以DRGs分组费用标准的研究与制定。

研究与开展口腔医学专业DRGs工作的同时，还应当对口腔专科医院疾病编码人员进行专业知识培训。目前口腔专科医院多数是由护士或其他人员从事编码工作，缺少病案编码的专业知识，由此影响口腔专业编码的准确度。建议各口腔专科医院应当结合口腔医学DRGs研制工作的开展，进一步重视与加强专业编码人员的选用以及对其编码知识的培训，建立一套行之有效的编码质量考核体系，以确保口腔专科医疗机构具备开展与实施DRGs的专业人员和工作运行力度。

[1]郭志伟. DRGs的原理与方法及在我国的应用对策[J].中国卫生经济,2010, 29(8): 37-39.

[2]刘亚歌,彭明强.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中国医院管理,2011,31(7):52-54.

[3]田峰,谢雁鸣.我国对疾病相关诊断分组医疗付费制度的研究探讨[J].中国卫生经济,2009(10):17-19.

[4]高巍.北京DRGs破局[J].中国医院院长,2011(11):32-39.

[5]韩同伟,沙迪.北京DRGs是与非[J].中国医院院长,2012(3):24-26.