“医院-社区-家庭”无缝隙养老护理服务的可行性分析

■ 段佳忠 邓仁丽 孙丽丽 侯维维 万 霞 黄 议 伍彩红

我国有1.67亿老年人，其中80周岁以上的高龄老人1899万，失能老人1036万，半失能老人2123万[1]。在65岁以上老年人群中，由6种老人易患的常见慢性病造成的直接经济负担约为340亿元人民币,约占2002年我国卫生总费用的6%[2]。就这部分带病养老的老年人而言，他们都迫切地需要为其提供基本的生活照料和健康服务。但是，目前的居家养老、社区养老和机构养老普遍存在医疗护理服务数量不足和技术水平低、养老护理员缺乏和素质低、投入不足和监管不得力等问题，很难满足老人的健康需求。与之形成鲜明对比的是医疗机构拥有大量的医疗护理资源，而且尚未在养老服务体系中发挥推动作用。如何将医疗机构与社区养老机构和家庭有机结合，探索医院为服务输出端并将服务拓展到社区和家庭的养老模式时不可待。

1 国外医疗护理养老服务现状

自20世纪以来，世界人口日益趋向老龄化，欧美发达国家是世界上最早进入老龄化社会的国家，政府和卫生行政机构非常重视老年护理事业的发展，不仅投入相当数目经费，还建立了比较完善的服务体系，同时还培养了大批专业人才，这些国家老年护理机构的建设已进入成熟阶段[3]。在美国，实施老年人全面出院计划模式（Comprehensive Discharge Planning for the elderly, CDP）和家庭医院计划（Hospital at Home）[4]，老年人入院后即由老年护理专科护士（Geriatric Nurse Specialist, GNS）护理，出院后继续随访，研究结果显示针对住院老年人实施的全面出院计划可延长老年人再入院的间隔时间。澳大利亚推行家庭及社区照护以及精神健康护理计划，根据老年人的人群分布、年龄结构、区域特点开展常见慢性疾病、伤残等的康复[5-7]，使老年人及残疾人可在家中接受医疗护理服务。国外养老模式特别强调社区养老，这是减轻政府负担的一种比较经济的养老方式，医院与社区间建立了非常紧密的双向转诊关系，或医疗服务直接由医院提供等，配套的医疗服务体系非常健全，能够保障老人安心居家养老和社区养老。

在美国，护理安老院参加医疗保险或医疗补助须有职业护士每天24小时值班。至少每天8小时，每周7天，必须有一个注册护士值班。有些国家已经给能够在社区生活但需要帮助的老人和其他成年人提供不同的照料。例如，康涅狄格安老院或安老院是由公共卫生国务院授权。这些安老院提供24小时监管，提供了更多“如家”环境。许多人实际上已转化为住房，提供一个住宅社区，促进了独立的生活方式和给予他人需要的某种形式的援助，以促进更好地在社区生活。

2 国内医疗养老服务模式

2.1 养老院中的医疗护理资源设置

宋安宝等通过对2196位老年人的问卷调查发现[8]，在问卷提出的饮食供应、医疗护理、文化娱乐、体育活动、家庭关系调节、文化知识更新、老年心理困惑咨询等7个问题中，医疗护理比例最高，达83.3%，其中56.7%的老年人认为“看病难”是其最忧虑的事，主要是老年病专科医院及老年病专科门诊少。而且一般的养老机构，大多只能提供一般的生活照顾，一些条件好的机构也只是配置简单的医疗设施，不能满足老年人的医疗服务需求[9-10]。在养老院生活，如果医疗功能不完善，没有附带的医疗保障功能，老人一旦发生突发性疾病，往往得不到及时救治，这也是很多老人不愿意入住的原因之一。而一般的养老机构没有配置医疗点,或配置了医疗点但医保不能报销，很多老人需要到定点医院去看病。比较大型的养老院虽然实行医、养、护相结合的管理模式，但“养”的环境很好而“医”的条件很欠缺，特别是养老院内看病不能纳入城镇居民医疗保险的报销体系等问题普遍存在。

2.2 医院入驻养老院

目前有一些养老院尝试与医院建立联盟，由医院派人入住或提供医疗护理服务。这种机制既可以促使养老院入住率提高、降低老人在养老院发生意外事故的风险和责任，也可以增加医院患者来源。养老院和医院能够实现资源的优化配置，实现养老院、老人和医院的“三赢”。

2.3 医院办养老机构

在社区卫生服务尚不发达地区，大型综合医院的“压床”现象严重，有些老人在医院里一住就是一年半载，主要目的是养病而不是诊治，造成医疗资源浪费。很多省份和地区积极探索“医养结合”养老服务新模式，充分发挥医院现有医疗资源，鼓励公立医院举办集医疗、护理、康复为一体的“医养结合”老年护理院[11]。在运营、管理方面改革创新，积极采取公建民营、医养结合方式，利用医院医疗、康复资源为入住失能和半失能老人服务，提高他们生活和医疗服务效果。

3 居家和社区养老情况

我国目前的养老保险和医疗保险制度存在社会保障水平较低等问题，且老年人的收入普遍较低，受儒家文化和传统居家养老思想的影响，大多数老年人仍然把居家养老作为主要养老方式，这就决定我国的养老模式不同于发达国家。目前我国已初步建立起以居家养老为基础、社区服务为依托、机构照料为补充的中国特色社会养老服务体系[1]。但是与欧美国家相比，我国养老产业发展较缓慢，除北京、上海等发达省份和地区建立了较完善的老年服务体系外，大多数地区仍然处于起步阶段，社区慢性病老人、失能和半失能老人的照顾任务主要由家庭成员承担，空巢老人仅由社区工作团队提供基本生活照顾，而没有护理人员或护士提供居家用药指导、情志调护、健康膳食、康复指导。对居家养老的老年慢性病患者照顾者家庭负担的调查分析发现[12]，83.5%的照顾者认为存在不同程度的家庭负担,其中经济负担为76.8%、日常生活影响52.1%、家庭休闲娱乐影响40.1%、家庭内关系影响36.6%、家庭对外关系影响21.5%、家庭成员身体健康影响19.9%以及家庭成员心理健康影响11.8%。慢性病老人对家庭照顾者的影响也非常大。缺乏专业指导和相应的支撑系统是目前居家养老、社区协助养老存在的较大问题。

4 建议

从初步调研的情况来看，我国大多数大型医院尚未参与地方养老服务，也没有与地方养老机构建立合作关系，医院的功能仍然以院内疾病护理为主，没有将医院功能延伸到社区。如果将地方大型综合医院与带病老年人群的养老有机结合，探索“治疗+康复+护理+养老=医养结合”养老服务模式，使急性缓解期或慢性病老人能够继续接受医疗护理服务，使医院功能能够延伸到社区和家庭，为社区及机构养老的老人提供无缝隙服务。

通过医院与民政局下属的养老机构和社区服务机构合作，以及与民办养老机构合作，构建区域规划和养老服务网络，形成医院和社区养老机构之间双向转诊机制，共同构建“医院-社区-家庭”养老服务模式，实现医院优秀资源分流，整合社会养老力量，拓展综合医院的服务内容和范围，为带病养老的老年群体提供安全保障，减轻政府、社会、家庭负担，为养老模式和政策研究提供理论和现实依据。

成立医院内社区护理中心，专人负责患者出院信息的整理，为需要提供院外护理服务的患者提供无缝隙护理。或者医院内社区护理中心与社区服务中心建立联盟，把患者信息及时转发到社区，当患者回到社区后，社区护士及时上门服务。如果社区护士不能处理的问题,由医院护士提供帮助。

利用医院人才优势，培养养老护理员，为养老机构、社区、家庭、医院提供老年护理人力支持。对于老龄化形势严峻的中国，大型综合医院有责任和义务为老龄化形势做出应有贡献，回归公益医院的公益性，为老人“老有所养和老有所医”保驾护航。

[1]卫敏丽，杨巧赞.民政部长李立国谈加快建立健全社会养老服务体系［EB/OL.(2010-11-28)[2013-01-10].http://www.gov.cn/jrzg/2010-11/28/content_1755094.htm.

[2]王建生，姜垣,金水高.老年人6种常见慢性病的疾病负担[J].中国慢性病预防与控制，2005,13(4):148-151.

[3]田素芬.国外老年护理模式与我国的比较及启示[J].中国误诊学杂志，2007,7（29）：7023-7024.

[4]Fulmer T, Mexey M, Bottrejj M,et al. Nurses improving care for health-system elders(NICHE);using outcomes and benchmarks for evidenced-based practice[J]. Gertaer Nurs,2002,23(3):127.

[5]林桦.澳大利亚社区康复对我国的启示[J].中国康复理论与实践，2006,1（12）:1110.

[6]高丽敏.国外应对人口老龄化的政策实践及对我国的启示：基于医疗保障实践的分析[J].中国卫生经济，2009，28（4）：11-13.

[7]邓仁丽，段佳忠，谢楠，等.澳大利亚新南威尔士州社区护理模式介绍[J].护士进修杂志，2010，25(8):731-733.

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