简化病历书写的思考与探讨

■ 章尚乐 陈文胜 陆伟良 张文家

1 不容忽视的病历异化倾向

目前，我国医疗机构病历管理制度中赋予病历的功能越来越多，如患者诊治过程的记录、临床科研和教学的载体、专业技术人员职称评审的重要资料以及医院管理的重要工具等[1]。若是将其与“利益相关者”之间的关联梳理一下，可以看出病历一部分是为病人所需，如患者诊治过程的记录；一部分是为医生所需，如临床教学和科研需要；一部分为医院所需，如医疗质量管理的载体与法律文书。这里也有交叉与融合，如临床教学既是医生的任务也是医院的要求，临床科研既是医生个人晋升的需求也是医院的要求。而为求得在医患纠纷中不被“抓住小辫子”，医生为求自保，医院为在纠纷中减少损失，更是不遗余力，在文字细节上逐句推敲。为了修饰完善病历，医院管理部门不断出台病历书写的规定细则与奖惩规定，多重的要求促使临床医生每天花在文字上的时间越来越多、负担越来越重，而恰恰病人渴望与医生交流的时间却在不断地被压缩。

2 病历的功能要重新定位

2.1 应随医院服务模式的转变而改变

随着医院以“诊治疾病为中心”向“以病人为中心”的转变，医院与医生最为关注的应该是病人的诉求。近年来引入医疗服务领域的“患者就医感知价值”（patient perceived value）理论[2]提示我们，患者要求的是最好的技术与服务，医生的注意力不应集中在“写”上，是在如何“做”上，因为写得好不等于做得好。如果我们在技术职务晋升、医疗质量检查或法律文书上不能很好地厘清关系，就无法让医生从“文山”中解放出来还给病人。

2.2 一线医务人员“写”得太多

笔者并不否认一份完善的病历的重要性，但它承载的是不是太多了，以致要压垮书写它的一线医生？首先从工作量上看，如果每天出入院有10位病人，有5位手术病人，还有其他床位病人的病程录等，那么其主管医生要写多少文字？而这种情形在一个二级以上的医院实在是家常便饭的事。实际的情况是，一线医生用在医疗文书上的时间高达2/3～3/4，除了查房、操作、手术，与病人接触时间所剩无几。无论是起草拟订《病历书写规范》的专家学者们还是卫生主管部门的领导都应该思考：医生究竟应该是全身心投入到对患者的诊治与交流中还是淹没在医疗文书里？即便理由是多么的充分，也应考虑到它的可及性。

2.3 医院管理对病历“查”得太多

医疗管理在病历检查上花费的精力很大，却只起到“事倍功半”的效果，其中重要的原因就是书写者工作量太大，无法“慢工出细活”，病历扣分与处罚常常引起医生的抵触情绪（在检查病历时，不能不承认，工作量相对小的科室病历扣分就少些）。检查者工作量同样大，按照相关规定，归档病历的监控要达到20%～30%。试举例，一个三级医院每年出院病人6万人次（如湖南湘雅医院），月将近5000人次，平均每月要检查近1000～1500份病历，那是多大的工作量？要么是走过场，要坚持则需耗费巨大人力。

笔者曾经在香港玛利亚医院参观过其病历，主要都是客观记录，少见有主观分析，而且医生和护士的记录是按时间顺序记在一份病历上的，并不是像我们这样分开书写，既省却重复又避免矛盾。

3 病历书写的形式改变与内容简化

由于病历所要承载的功能太多，所以各省市卫生主管部门在卫生部颁布的《病历书写规范》的基础上又组织专家编写书写细则与评分标准，各级医疗机构在执行时还做了更详细的规定，甚至层层加码，导致临床医生穷于应付各种文字要求。

3.1 重复书写太多

如患者的基本资料，姓名、性别、年龄、诊断在同一病历中将反复出现在入院录、首次病程录、术前讨论、术前小结、术后记录、阶段小结、转科记录、会诊申请单以及各种检查申请单中。

3.2 过于追求形式

如诊断依据要在首次病程录、主治医生查房、主任医师查房、术前讨论等反复出现；鉴别诊断即使是肿瘤化疗5次的病人、孕妇入院待产、外伤骨折非常明确的病人如果缺少书写，就要判为书写缺陷。

3.3 护理病历违背初衷

护理病历记录的病情观察、护理计划与医生记录的分开书写，既重复甚至还有矛盾，更有甚者为了应付检查，不得不伏案书写各种文字。当然，卫生主管部门已注意到这种错误倾向，正在要求简化书写，将时间还给病人。

4 建议

4.1 修改《病历书写规范》，减少病历中关于主观分析的描述，删减重复描述，加强客观记录书写

在发生医疗纠纷时，按照国务院制定的《医疗事故处理条例》，医院提供给患者只是客观部分，同样提交给医疗事故鉴定委员会的主观部分也不是他们需要的。既如此，笔者以为，除了重要的病情讨论，尽量减少对主观分析的要求。

4.2 减轻临床医生的文字负担，重视对医生的临床能力培养

4.2.1 不应该将临床医生的注意力引向文字方面，而应重视对医生的临床能力培养。患者对医院的满意度不是一份完美的病历所能表达的，某种意义上说，病历只是“医生的叙述”，它的“说”与“做”是并不完全等同的。

4.2.2 将医生的时间留给病人，加强医患沟通。有专家认为，医院80%以上的纠纷是由医患之间缺少有效沟通造成的，试想，医生的时间都花在“写”上，能做到和患者有效沟通吗？在新医改的精神指导下，本着“以病人为中心”的宗旨，建议卫生行政部门组织专家学者深入实际，倾听临床一线医生意见，与时俱进，修改、简化更符合患者要求的，更受医务人员欢迎的病历书写规定。

4.3 改革现行职称评审制度

从医学伦理的角度重新审视，将病人的病历用于无关于自身的用途，是侵犯了病人的隐私，即便是医生的职称评审也是有违伦理的。借鉴其他国家和地区的方法，探索改革技术职称评审方法，逐渐推行评聘分开，采用考试制取得任职资格，由用人单位根据需要聘用，减少和杜绝学术造假与人情关系，放权于医疗机构，并与目前的事业单位改革相衔接。

4.4 防止医院“科研院所化”

笔者认为，不要无限扩大“研究型医院”的数量，现在几乎所有的三甲医院都将自己定位于“研究型医院”，以提升医院的品质，这也是导致医生文字书写量增大的原因之一。按照等级医院的评审要求，须追溯检查2～3年前的病历，笔者认为医院评审对文字方面的检查，关注的是它的制度是否能导致医疗质量与安全的保证、是否保证能满足患者对就医流程的顺畅的要求，至于结果，主要依赖于患者的评价。尽管检查者的初衷是应该理解的，但是否能设计得更利于让医生从文字中解放出来，更能体现出“以病人为中心”的工作宗旨，将医务人员从“完善病历”的浩大工程中解救出来。

综上所述，笔者认为，临床医学作为应用型科学，它的服务对象是病人，病历应当从属病人，过于承载病人以外的功能显然违背医疗的初衷——这既加重医生的负担，也损害了病人的权益。

[1] 陈智为,周云华.论病历档案的重要性及其科学管理[J].上海档案,2002（4）：34-36.

[2] 陈海啸,钱辉,张大亮,等.国内外患者就医感知价值研究述评[J].中华医院管理杂志,2010,26(1):44-47.