粘连性肠梗阻5 3例分析

陈中权 冯祖进 张 孟 朱建鑫

江苏省兴化市戴窑中心卫生院，江苏兴化225700

粘连性肠梗阻在临床上较为常见，其发病率占各类肠梗阻的40%～60%，绝大多数保守治疗有效，反复发作一旦发展为绞窄性肠梗阻，必须积极进行手术治疗。现将我院1999年1月—2012年10月诊治的53例粘连性肠梗阻资料作分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男30例，女23例，年龄36～81岁，平均年龄57.2岁，有腹部手术病史51例，无腹部手术病史2例，其中1例曾有肺结核致结核性腹膜炎病史，1例曾有子宫颈癌放疗病史。曾有多次肠梗阻发作病史41例，首次发作12例。全部患者都有不同程度腹胀，呕吐，腹痛，排便，肛门停止排气等症状，检查腹部平片均可见气液平面。

1.2 治疗方法

53例患者入院均予以胃肠减压、营养支持，抗炎，补液，纠正水电解质、酸碱平衡失调。保守治疗成功38例。手术治疗15例，其中行简单粘连带切断松解6例，肠坏死切除吻合5例，因肠袢紧密粘连成团，无法切除，作梗阻部分近远端肠侧-侧吻合的短路手术2例，部分升结肠被束带压迫呈紫黑色，行回盲部造口1例，利用Child术式作长针和丝线穿透摺叠排列小肠系膜，松松结扎固定1例。

1.3 结果

术后13例治愈出院，造口治疗患者6个月后再次手术还纳。1例出现早期炎性肠梗阻，给予对症治疗后痊愈出院。1例患者因年龄高，病程长，作坏死肠切除吻合术，术后出现感染性休克，多器官功能障碍死亡。

2 讨论

粘连性肠梗阻是腹部炎症、创伤、手术后所形成的腹腔内广泛性粘连，腹腔内粘连是腹膜自身生理功能的正常反应，当受到化学物理或生物的刺激后，会不同程度的损害腹膜局部，出现急性炎症反应的渗出液，疏松的粘连在早期形成，细胞增生后出现成纤维细胞，形成胶原，在周围组织和创面连接，形成粘连带，粘连使肠管扭转，成锐角，成团或在粘连带下形成内疝，在肠梗阻中粘连带引起的肠管急性梗阻是最常见的一种类型，约占肠梗阻的40%～60%[1]，在上述病变基础上，肠道功能紊乱，暴饮暴食，突然改变体位，影响肠内容物向远侧正常运行，形成粘连性肠梗阻。粘连性肠梗阻大多数通过保守治疗有效，一旦出现绞窄性肠梗阻症状必须积极面对，在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔通畅。判断是否发生绞窄性肠梗阻非常重要。临床上正常采用外科教材上的判断标准，肠梗阻出现下列表现，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：①早期出现休克且病情发展迅速，抗休克治疗后改善不明显。②腹膜刺激症明显，脉率加快，体温升高，白细胞计数增高。③腹痛发生急骤，开始时即为剧烈持续疼痛，或在阵发生加重之间仍有持续性疼痛，剧烈而频繁的呕吐在早期时可出现，有时出现腰背部痛，肠鸣音可不亢进。④胃肠减压抽出液、肛门排出物、呕吐物为血性，或腹腔穿刺出血性液体。⑤腹胀不对称，腹部触及有压痛的肿块（肿大的肠袢）或有局部隆起。⑥腹部X线检查，见不因时间而改变位置的孤立突出胀大的肠袢，或肠间隙增宽，或有假性肿瘤性阴影，提示有腹腔积液[2]。⑦经非手术的积极治疗，症状无明显改善。应争取在肠坏死以前对绞窄性肠梗阻患者解除梗阻，使肠管血液循环恢复。但是这种治疗策略导致部分病人，手术治疗时，已有肠坏死，必须行肠切除，因肠管炎症较重，术后有肠瘘，腹腔脓肿等并发症，这要求经治医师必须密切观察病情变化，不放过任何生命体征，腹部诊查，生化指标的细微变化，才能抓住准确手术时机[3]。本组病例有5例行肠坏死切除，其中1例因有反复发作病史，每次对症治疗后均能缓解，但恐惧进食，生活质量差，营养不良，患者家属心存保守治疗成功侥幸心理，不能配合，延误最佳手术时机，导致术后感染性休克，多器官功能障碍死亡，教训深刻。本组2例无腹部手术病史的患者出现绞窄性肠梗阻症状后立即手术，避免了肠切除手术。因此，既往有腹部手术病史，明确为粘连性肠梗性患者的手术时机，更难把握，许多专家认为一旦明确为完全性粘连性肠梗阻，或不完全粘连性肠梗阻但有反复发作并需急诊治疗的病人，应积极手术治疗。有学者提出让患者口服泛影葡胺造影剂。X线动态观察，泛影葡胺具有高渗性，可将细胞外液(包括组织间及血管内体)吸附入肠腔，增加梗阻处压力差，稀释肠内容物，加强肠蠕动，从而加快肠梗阻缓解[4]。 如造影剂局限于梗阻部位＞12 h或24 h未能到达结肠内，是手术干预指征之一，此法具有诊断与治疗的双重作用，可行性尚需在今后的临床工作中进一步探索。近年来腹腔镜手术广泛运用，具有微创，能在最短时间内解除肠梗阻的特点，被广泛应用于粘连性肠梗阻的治疗之中，且术后发生再粘连的概率明显减少，大大减少了手术并发症，有利患者在短期内恢复健康[5]。但笔者觉得必须注意以下几点：①粘连广泛牢固，如结核性腹膜炎患者，多次腹部手术病史患者慎用。②选择第一孔放置腹腔镜要避开粘连部位，必须层层提夹组织，切入进腹腔。忌用戳卡盲目进入。③多用探棒及分离钳分离。少用电切、电凝，以免造成肠管损伤。④有心肺功能不全的慎用气腹式腹腔镜[6]。⑤如腹腔镜手术困难或疑有肠管损伤应立即中转开腹探查。

粘连性肠梗阻手术治疗方法应根据术中探查情况作出决定：①局限性粘连或粘连带可可以行简单的锐性切断分离，梗阻即可解除。如局部肠袢已失活坏死，则应作肠切除吻合术。②如肠袢紧密粘连成团，不易分离，可将此肠袢切除作一期吻合。倘若无法切除或切除后可能致短肠综合征，则作梗阻部位近远端肠侧侧吻合的短路手术。③如患者病情严重或粘连致结肠梗阻，作回盲部造口解除梗阻。确定有肠坏死，则宜切除坏死肠段，并将断端外置作双造口术，二期手术还纳。本组1例患者因体质差，结肠出现梗阻，既往有长期便秘病史，作回盲部造口，6个月后二期手术治愈。④对于粘连较重，反复梗阻，多次行粘连松解的患者，可以在松解粘连及缓解梗阻后附加小肠排列固定手术。本组1例采用Child术式作长针和丝线穿透摺叠排列小肠系膜，松松结扎固定，术后效果尚可。外科教材更多是Backer法，采用小肠插管内固定排列术，导管保留10～15 d，也可以作减压用。笔者工作中曾有3例患者术中将胃管换成鼻小肠导管，此管较胃管长，插入位置更远，能够更好减压，较胃管细，异物感轻，放置时间更长，能够达到更满意效果。曾有1例肠梗阻剖腹探查，全小肠多处肠壁增厚，肉芽肿形成，肠腔狭窄，术中证实为克罗恩病。予以空肠造瘘减压，没有贸然切除梗阻肠段，术后采用内科治疗好转后转南京军区南京总医院继续治疗，方案得到肯定。放射性肠损伤可引起肠道全层损害，可在长达数年后表现出来，腹腔的粘连表现为炎性粘连、膜性粘连和瘢痕性粘连相混的表现，易合并肠狭窄[7]。手术解除梗阻后探查发现狭窄应将狭窄部切除，如不切除，术后易复发梗阻，严重时合并肠穿孔。笔者工作中曾有1例患者子宫颈癌放疗术后13年余发生肠穿孔，术中探查发现为两处放射性肠炎狭窄处之间穿孔，距离约10 cm，切除狭窄段肠管吻合后治愈。

综上所述，粘连性肠梗阻的手术时机非常重要，如经非手术治疗病情不见好转，甚至加重，或怀疑为绞窄性肠梗阻，必须积极手术治疗，绝不能心存保守治疗成功的侥幸心理。根据术中探查情况作出合理的个体化治疗方案。目前，粘连性肠梗阻仍有许多问题尚待解决，需要人们进一步研究和探索。

[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].中册.7版.北京:人民卫生出版社，2008:1492.

[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2005:478.

[3]孔胡旺，朱化刚，耿小平，等.粘连性肠梗阻手术指征多因素分析[J].中国普外基础与临床杂志，2010,9（17）:939-943.

[4]法镇中.泛影葡胺造影在粘连性小肠梗阻治疗中的作用[J].现代中西医结合杂志，2009，18(12):1356.

[5]徐锐，庄文.腹腔镜在粘连性肠梗阻治疗中的应用[J].四川医学，2013，4（34）:556-557.

[6]王学军，陈卫.悬吊式腹腔镜辅助手术在粘连性肠梗阻治疗中的应用[J].中外健康文摘，2011，8(40):206-207.

[7]任建安，黎介寿.粘连性肠梗阻的手术防治[J].中国实用外科杂志2009，9（28）:697-699.