医院评审需要一个新的开始

■ 阎惠中

我国现今主要是对公立医院进行评审。从1989年开始的评审活动，已两次叫停。医院评审在我国是新事物，对于推进医院标准化管理与医院现代化发展，具有重大意义；对于探索医院评价与监管也具有重大意义。对医院评审取得的成果，对主管部门不懈地探索，应该肯定。由于没有经验，加上我国公立医院无奈地营利性经营，使评审走了弯路；能及时叫停，显示了主管部门的清醒与改进评审的信心。叫停之后，进行深刻反思，才会有根本性改进。回头审视，第一轮评审是经过了充分准备的。第二轮评审有了前一次的经验，又用了10多年研究医院评价，更多地借鉴了国外的经验，引进了许多先进的评审方法，应该说，更是经过了充分的准备；但一经上马，同样的问题再次出现。是不是评审的总体设计与评审标准存在严重问题？医院评审为什么会逼着医院造假，医院评审是为了证明业绩，还是为了发现问题，如何引导公立医院向非营利性回归，如何发挥医院评审的正能量，减少副作用，都需要认真思考。第二轮评审对方法的改进想得多了一些。评审方法是重要的，但不是主要的。我国短时间内很难有真正的第三方评审，跟踪检查法也只是检查更细一些，过分欣赏某个引进的检查方法，影响了对根本性问题的思考。现在不是评审细不细，而是评审总体设计对不对的问题。认真剖析问题，深挖问题成因，医院评审才会有根本性改进。

1 是制订符合国情的《医院评审标准》，还是比照发达国家制订《医院管理大全》

评审是政府领导与治理医院的一种手段，不仅是对医院运行绩效进行评价，更主要的是评估医院管理目标实现的程度，端正办院方向，向患者保证质量，保证安全，发现偏差，及时纠正。医院评审比一般性检查评比，具有更广泛、更深刻、更长远的意义。世界多数国家开展了医院评审，其必要性与重要性，世界公认。为有效地开展评审，制订好评审标准十分关键。

我国第一轮评审使用的是《医院分级管理办法》。把管理办法当作评审标准，认识上是模糊的，也不便于使用。主管部门如何监管医院，医院自己如何管理医院，是不同的两件事。比如对“以病人为中心”这个医院宗旨，医院是把管理理念转化为实践，而主管部门则是通过评审判断实现的程度，发现存在问题，二者的角度与重点完全不同。医院的管理工作是线性的、全面的，主管部门对医院的监管则是节点性的、有重点的。第二轮评审虽然把管理办法改称为标准，但文字扩充了好几倍，不像是专门用于评审的标准，更像是比照发达国家编写的医院管理大全，写了很多医院管理的常态行为，追求的是医院管理的细节改进，显然受了JCI标准的影响。评审医院时，只去几位评审人员，短短几天，看一看、问一问，工作质量主要不在精细，而在精准。医院经历了两轮评审，医院职能部门最怕最烦的是，为迎接评审编写有关资料，内容既多、又细，工作量很大。需要编造的各种任务计划书与会议记录本，摆满几桌子。原先的各种诊疗与操作常规，不被认可，要推倒重来。很多工作需要“弥补”，造假由此而生。不是医院愿意造假，也不是养成了造假的习惯，不是少数医院造假，是虚高的评审标准逼着绝大多数医院造假。评审医院的很多功夫玩在了文字上。应该调研造假的过程，不能只欣赏造假的成品，要分析造假的原因。制订标准的专家们出于好意，汇集了发达国家的很多经验，一定会想，标准高一些、细一些，有什么坏处呢？坏处就在于过犹不及，精准与琐细区分不清，分散了医院评审的注意力，浪费了医院的精力。现时我国的医院，很少有不过度扩张的，普遍在超负荷运转，医生写好病历、护士完成输液已很不容易。比照发达国家编写高标准，劳民伤财，适得其反。要下决心转换思想，为发展中国家的公立医院编写适用的标准。

应该学习管理职能理论，深入认识评审的职能。计划、组织、指挥与控制是管理的四大职能，检控是其中的一项职能，可以去检查其他三项职能的工作，但不是指导如何去做。考试的试卷与课本是不一样的，检查医院与管理医院也不是一回事，不要把检控职能放大无边。

应该学习质量结构层次理论，把握评审的重点。改进医院评审就是提高评审的质量，重点是评审医院管理的质量。质量在结构上是有层次的。组织结构（基础条件）——质量生成过程——质量结果，是三个层次，可看作是一个质量链，说明了质量生成的因果关系。医院评审如果无所不包，既看这是一家什么样的医院，又看日常是怎么管理的，还要看管得怎么样，不是不可以，但内容混杂，检查耗时费力，不容易查清楚，也难以说清楚。医院评审应区分不同目的，对准不同质量层次，抓住重点，制订相应的标准。对医院的组织结构，应以《区域卫生规划》、《医院编制》与《医院管理条例》为依据，看医院规模大小，看基础条件是否完备，是否符合相应的级别要求。这是开业时的执业准入评审，隔几年进行复查。医院肯定在发展变化，但不允许过度扩张；有些基础条件，如护士人数长期不达标，就不符合执业要求。这种目的的评审团，以医政管理专家为骨干。对医院运行过程的评审，应以《医院管理标准》与各种管理制度以及技术常规（包括单病种临床路径标准）为依据，选准时间进行抽查，有些项目可以进行跟踪式检查。类似多年来的文明医院评比，结合医院管理年、质量年的内容，以安全与费用为重点，看医院日常是怎么管理的，有什么管理创新与技术创新，医疗费用是否降了下来。一般每年一次。这种目的的评审团，应有技术专家参加。对医院绩效的评审，应设计《医院绩效评价指标体系》，基本依据医疗卫生系统与医疗保险系统的网络信息资料自然生成，进行必要的核查，半年或一年一次，同时委托第三方调查医院服务满意度。医院评审标准应形成一个体系，既是全面的，又是简要的，从相关的医院管理标准中抽出重要的评审检查点，编写供评审使用的检查标准。通过目的不同的评审，从执业角度看合格不合格，从运行表现看正常不正常，从管理绩效看先进与落后。评审不应该面面俱到，这是一条重要的原理。

2 医院评审一再地激扰医院的功利动机，是鼓动争上三级，还是政府规划定级

无论是第一轮评审的和缓叫停，还是第二轮评审的厉声紧急叫停，都是因为出现了同样的现象：医院创三甲演变成了“创三假”。医院评审引发了从未见过的怪象，医院领导发动医生修改病历，组织机关人员编造资料，科主任们为临床科研编写材料、拼凑病例，有些小医院互借医疗设备（如呼吸机）应付检查。医院的口号是：不上三甲，誓不罢休。不是一般地奋力拼搏，像是燃起一股邪火，整整燃烧一年。三甲亢奋之后，就是评审疲劳，得到评审证书后，就是三甲滑坡。医院评审为什么能燃起这样的邪火，从文件与会议讲话中找不到明显证据，但肯定的是，医院评审创造了这种机制：评上三甲会得到很多好处。高级别意味着资源与权力，财政拨款与级别挂钩，可以配置更高端的设备，享有更多的科研资源，可以申报国家重点专科，能吸引人才，吸引更多的患者，收费标准提高，增加医疗收入，申请银行贷款更容易，拖延药商回款更为强势。三甲是个金招牌，关系到医院的生存发展。第一轮评审主要是省市级医院争上三甲，第二轮评审时这股邪火已烧到了县区级医院。2011年新一轮评审新增的三级医院中，半数是县区级医院，说明“创三假”的机制在大大小小的医院中都在起作用。当年第二轮评审标准征求意见时，上海一位有见地、敢直言的医院管理专家预言：按照这个标准评审，必将重蹈旧辙[1]。可见不是新一轮评审在进行中发生了偏差，也不是标准掌握不严，新标准本身就是一个重蹈旧辙的标准。协和医院一位管理专家认为，两轮医院评审，主管部门与医院的目的不一致，上面是为了提高医院的管理水平，医院主要想的是增加医疗收入[2]。《健康报》记者曹政经过广泛调研，在2012年9月的一篇报道中指出：医院等级评审被利益绑架[3]。医院评审是怎样被利益绑架的，评审标准为绑架提供了哪些帮助，值得进一步研究。

我国公立医院一向是有级别的，省、市、区、县就是级别，标示出医院的资源是哪一级政府配置的，是为哪一个区域的居民服务的，从未听到过哪个医院争上级别。当然，这种分级是行政区划分级，是计划经济时代的管理办法。进入市场经济时代，应该探索新的分级管理。借鉴国外构建三级医疗体系的做法，相应地把医院分为三级，并无不妥。JCI标准也讲到“医疗服务等级”，也讲到三级转诊，但等级概念比较淡，讲起来很轻松，分级只是为了提供相应水平与类型的服务，看不出与医院利益有多大联系[4]。但外国的好经验，经我们一搞，怎么就产生了这么大的副作用！是赋予医院级别以太多的利益内容吧，是医院想从高级别中得到太多的利益吧？利益是重要的激励要素，但利益可以激发正能量，也可以诱发邪火。我国的职称评定，甚至包括院士评选，都显露出这方面的问题。市场经济是一个逐利的社会，但空中又高悬着一只看不见的手，有以营利为目的的企业，又存在很多非营利组织，做善事的人很多。对这些现象，我们似懂非懂，认识肤浅，容易做一些似是而非的事。公安系统使用破案率排名鼓励破案，冤假错案增多；近日浙江省宣告：停止破案率排名。很多事物具有两面性，试点就是在利与弊之间、过与不及之间反复进行选择。医院评审的探索将是长期性的。医院肯定需要分类分级，公办与民营分开，营利与非营利分开，规模大中小分开，技术高与低分开，综合与专科分开，服务的重点对象分开。这些分开是必要的，怎样分开，怎样与利益挂钩，都需要继续研究。

解决医院级别问题，要在区域规划上下功夫。卫生部于2010年启动《区域卫生规划指导意见》的制订，尽管比医院评审迟了20年，但至今仍未见公布；虽未公布，在2012年又要求各省将医疗机构设置规划上报备案。区域规划成了医院评审离不开、又拿不出来的“尚方宝剑”。为制订区域规划，了解社会的医疗需求并不难，难在财力究竟能养多少公立医院，多出来的公立医院怎么办。财力不够，又想办太多的“利民”好事，给自己出了难题。规划是必须制订的，否则目前的乱象将持续发展。我参加过第一轮评审的专家咨询，去医院讲学与辅导时，反复讲过“国家定级（民营医院是老板定级），医院争等”的道理[5]。医院评审在设计时，就应该把医院的条件与水平、功能与表现分开。级别意味着政府赋予医院的责任与对医院保障的程度。级别是运行前就存在的，等则是运行的状态与结果。一甲，是能力强的院长管了一所小医院；三乙，是能力一般的院长管了一所大医院。评审应该鼓励医院争什么，需要想清楚，设计好。

3 财政投入不到位，偏偏以跨越式发展论成就，如何通过评审引导公立医院健康发展

每个医院创三甲都有自己的做法，但大同小异，不外盖房子、建大楼、增加床位、增购设备、聘请专家、提高技术、扩大业务、改善服务与开展科研，再加一点儿造假。医院评审团来到医院要看很多东西，评估很多内容，归结起来就是评大、评强、评优，实质上是看发展的成就。归根结底比的是医院的创收能力，医疗收入有充裕的结余，才能办成以上的事。这些年公立医院依靠“三个过度”（过度扩张、过度特需、过度医疗），实行营利性经营，实现了畸形的跨越式发展[6]。医院创三甲需要花钱，基础性投入与各项针对性、弥补性投入，是一笔不小的投入，创建成功后，可以获得回报。应该承认，医院创三甲对社会发展做出了贡献，对患者也有好处，但主要埋单者是患者。患者信任三甲，支持医院创三甲，但没有认识到“创三假”损害了自己的利益。

建国以来，我国管理公立医院是有经验的，医院虽然破旧，老百姓对服务还是满意的。进入改革开放，公立医院渐渐迷失了方向，发展一直不上轨道。对公立医院的财政投入，涉及到各级地方政府，十分需要一部《公立医院法》，明确各级政府的责任，没有立法约束，各级卫生主管部门就不得不向地方政府让步。在以GDP论英雄的时代，公立医院畸形的跨越式发展为自己创造业绩，也为当地政府创造了业绩，医院评审承认医院的业绩，也成为卫生主管部门的业绩。这层层的利益关系，使公立医院评审发生了严重扭曲。

不能把医院评审仅仅作为技术性绩效评价来研究，应该看作有关办院方向的重大改革。在医改推动下，应该重新认识公立医院，办好人民的医院。不能把发展的缺陷，当作发展的成就。通过医院评审，向人民推荐的是高大宏伟、过度特需、管理精细的现代化医院呢，还是发展中国家的人民医院呢？在解读第二轮评审“新国标”时，强调了公立医院的公益性，但遗憾的是缺少扭转过度医疗、破解看病贵的针对性内容[7]。现在的医院评审标准，看不出是为公立医院编写的，准确地说是为快速发展的医院编写的。这是我国医院评审最大的迷失，是问题的总根源。当然也应认识到，我国公立医院不会很快得到足够的财政投入，营利性经营不可能很快停止，财政投入置换经营性收入需要较长的时间，当前是一个转型时期，如何通过评审引导医院回归非营利性，是需要认真研究的大课题。

4 医院评审应该重视硬件，是不是更应该重视院长、医生、护士的职业状态

医院的建筑面积、床位总数、固定资产总值、医疗资产总值、年度医疗收入总数，是评审关心的内容，表明医院的规模与实力。近几年来以上指标的增长幅度，说明医院快速发展的成就。第一轮评审时，医院处于规模扩张准备期，评审叫停后的10多年，医院自主经营积累了发展资金，多数医院走向规模扩张，大医院更是过度扩张。硬件是医院扩张的成果，也是医院扩张的证据，是医院的实力所在，上上下下都对硬件感兴趣。不过，现在到医院去，看大楼、看设备，越来越有一种都差不多的感觉。硬件也就是这些东西，大楼也就是这几种样子，先进设备也就是这几个品牌，医院之间的差别，更深地在于先进设备的使用率与检查阳性率，还有设备的维修保养水平，而这些东西在于人对仪器设备的利用与管理，一眼看不出来。不能说医院评审存在着见物不见人的偏差，但是否见物多、见人少，值得深思。现在到了从重视硬件转向更重视人的时候了，医院人力资源日益成为更重要的实力所在。医院院长与医生、护士是人力资源的核心，评审要把目光转向这些人，关心人的发展、人的成长与人的净化。学历、职称、科研奖项与人才梯队是一般性内容，是登记表上的内容，更应该关注这些人的职业状态与职业心态。这些年来，他们有了什么变化，是更像公立医院的人了，还是越来越不像了，这是评审应该得出的重要判断。

对医院院长的评判应提出几个要点。先了解院长们的学习情况，这段时间参加了什么管理培训，自学了些什么东西，医院管理是主业，还是副业。这段时间医院有几项重大决策，选1～2项，从构思、实施到结果，进行跟踪式了解，看决策民主化与决策科学化，看是如何处理增加收入与降低医疗费用的关系的，看对发展是怎样理解的，追求的是什么样的目标。对质量与安全关注如何，参加了哪些日常性的质量活动。对医改是什么态度，医改取得了什么实际效果。评审能否得出这样的结论：这是一位非营利性公立医院的好院长。每年都评选管理创新的医院、管理先进的医院与服务优质的医院，还评选优秀院长，都可以通过医院评审集中进行。

应把医生作为重要的评判对象。在患者心目中，医生就是医院。应了解医生的心态，对工作的满意度，工作负荷如何，半天看多少门诊患者，分管多少床位，近几年工作量有什么变化。科主任和专家们的精力是怎样分配的，医疗活动、科研活动、社交活动各占多大比重，有多少精力用在了特需医疗上。抽查几个临床路径的病例，看用药、检查、手术是否合理，判断过度医疗的程度。选几个应用新技术项目的病例，如血管内支架与器官移植，看适应症的选择，看技术准入管理，看过度医疗与乱收费的程度。请医生们提供既为患者看好病，又节省费用的事例。对医技科室人员，应了解对新设备、新技术的掌握程度，有无检查阳性率的统计，请他们谈一谈对临床医生过度检查的看法。通过评审能否得出这样的评价：这些医生的服务态度与技术水平，与医院的级别是相称的，工作是努力的，无愧于公立医院的医生。

应关心护士的情况。她们在医院人数最多，是人性化服务的主要体现者，但属于弱势群体，缺少发言权，承受着过大的工作压力。要评价她们的职业状态，分析她们的职业心态。了解高学历、高职称护士的工作岗位，是否发挥了作用。她们的职业上进心如何，在学些什么，有多少人在写文章。要了解同工同酬的情况，聘用护士是否安心工作。上夜班的是些什么护士，平均一周有几个夜班，夜班津贴如何。访问几位“特需患者”，再访问几位贫民患者，看服务是否贫富同仁。请她们提供优秀医生与优秀护士的事例。

可以设计调查问卷，请调查者填写，并表态：您工作的这所医院是真正的公立医院吗？选部分调查对象进行深度访谈。

综上所述，医院评审标准不能比照发达国家，参照高度要降下来，内容要精简，符合发展中国家的国情，不再逼着医院造假；按照区域卫生规划给医院定级，为公立医院编写评审标准，扭转畸形的跨越式发展；要评判院长、医生、护士的职业状态，培育公立医院的合格人员。我国的医院评审，需要一个新的开始。

[1]高解春.医院等级评审“折腾”何时休？[J].中国卫生，2012（10）：68.

[2]姜天一.医院评审再启航[J].中国卫生，2012（12）：36-42.

[3]曹政,闫龚.医院“上三级”缘何紧急叫停[N].健康报,2012-09-28(8).

[4]阎惠中.走近JCI：美化医院与净化医院的不懈追求[J].中国医院,2013,17（6）：19-21.

[5]阎惠中.对医院分级管理达标活动的看法[J].中华医院管理,1993,9（1）：30-32.

[6]阎惠中.扩展医改视野 打开医院黑箱[J].中国医院,2013,17（3）：21-25.

[7]王吉善,张振伟.解读第二周期医院评审重点[J].中国卫生质量管理,2011,18（3）：1-2.