腔镜甲状腺切除术中喉返神经的显露

王 波 徐旭东 刘 宁 沈汉斌

(成都市温江区人民医院外一科，成都 611130)

腔镜下甲状腺叶切除由于其美容效果好而越来越受到患者的青睐。喉返神经损伤是甲状腺手术严重的并发症之一［1］。鉴于选择行腔镜甲状腺手术的患者对生活质量要求高，术中在切除甲状腺体的同时保护喉返神经则尤为重要。开放手术中常规显露该神经可以将损伤的发生率由 1．1%降至0.4%［2］。我院2011年4月 ～2012年4月将该技术应用于17例腔镜甲状腺切除术中(成都市温江区人民医院8例，武汉市第五医院9例)，报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组17例，女16例，男1例。年龄25～83岁，平均38．7岁。以体检和自己扪及颈前肿块就诊。B超提示甲状腺单发结节5例，单侧叶多发结节6例，双侧叶结节6例。肿瘤直径9～79 mm，平均30.5 mm。B超怀疑恶性病变2例。均为首次手术。

病例选择标准:主要为有手术指征的甲状腺良性肿块;目前使用腔镜做中央区淋巴结清扫已有不少报道，因此对没有淋巴结转移的甲状腺癌作为探讨而选择入组。

1．2 手术方法

对于单侧结节，无论单发或多发，均行患侧次全切+峡部切除术(10例)，病检证实为恶性者行病侧腺体近全切除术+对侧腺体大部切除+中央区淋巴结清扫(1例);双侧叶结节行瘤体较大一侧腺体次全切+峡部切除+对侧腺瘤摘除(6例)。大的肿块可以分次切割从trocar取出。

手术主要步骤如下:均采用经胸乳晕入路。生理盐水500 ml加入肾上腺素1 mg配成“膨胀液”。患者仰卧位，两腿分开，颈稍后仰，头高脚低;术者站在患者两腿之间，扶镜手及助手分别站于患者右、左两侧，监视器位于患者头部偏右侧。右乳头旁乳晕处切开1 cm，于胸骨上1/3区皮下注入“膨胀液”50 ml和空气50 ml，用专用分离棒建立皮下隧道。置入10 mm trocar，注入 CO2气体，压力维持在 6 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，将 30°腹腔镜导入皮下间隙。取双侧乳晕与皮肤交界处切口0．5 cm分别置入器械，在镜下用超声刀(美国强生豪韵数码超声切割止血系统GEN300)分离皮下疏松结缔组织，尽量靠近胸筋膜，以减少出血和避免术后皮肤青紫。沿颈阔肌深面继续分离颈前区，直至两侧胸锁乳突肌和甲状软骨水平。切开颈白线，分离甲状腺前肌群，显露甲状腺，用丝线贯穿缝合颈前肌群并经皮肤引出，在体外通过牵拉丝线来牵开肌群显露术野。沿气管前间隙分离甲状腺峡部，并将椎体叶及峡部切除，离断Berry韧带。此时应尽量游离患侧腺体与气管间的气管前筋膜，以便下一步对患侧腺体的牵引。

将患侧腺体牵向内上方，紧贴腺体离断甲状腺下极与周围组织间的连接，其内大多包括了甲状腺下静脉，注意止血。用分离棒向后外侧分离甲状腺真假被膜间隙，此时腺体较游离可翻动，甲状腺下动脉易于暴露。继续将腺体向内上方牵引，于气管食管沟和甲状腺下动脉之间形成的区域用弯钳平行于气管的方向小心分离，此时可以发现喉返神经，光泽较亮。将甲状腺下动脉紧贴腺体离断，下极完全游离。此时不急于追溯显露神经。用无损伤抓钳将甲状腺向上翻转，从背面显露甲状旁腺，甲状腺上动、静脉和喉上神经，游离上极血管并用超声刀凝固切断之。由于喉返神经入喉处的腺体仍未分离，此步骤需从上极的前方和后方多次结合完成。把整个腺体牵向内侧用分离棒再次向后方推开外科被膜，弯钳此时可以充分游离神经至甲状软骨下角入喉处，喉返神经颈段全程显露。

2 结果

17例手术均获成功，无中转开放手术。均成功显露喉返神经，喉返神经主干位于甲状腺下动脉之前、之后和动脉分叉之间的比例分别为17．6%(3/17)、47．1%(8/17)和 35．3%(6/17)。术后无纵隔气肿，无声音嘶哑、饮水呛咳。术中、术后病理证实甲状腺腺瘤5例，结节性甲状腺肿9例，乳头状癌1例(T1N0M0)，桥本甲状腺炎2例(术前不能排除恶性变)。9例结节性甲状腺肿患者均口服左旋甲状腺素片50～100 μg，术后1个月复查B超，患侧无腺体残留，无甲状腺功能异常;1例甲状腺癌术后给予100 μg左旋甲状腺素片，随访1年，无复发。

3 讨论

行甲状腺次全切除或腺叶切除术直接涉及甲状腺背面颈段喉返神经，在其发生推移移位或瘢痕粘连包裹时，若不行显露和辨认，喉返神经损伤的机会明显增加。显露喉返神经与不显露喉返神经出现损伤的概率差异是有统计学意义的［3］。通常喉返神经走行于气管食管沟，至咽下缩肌下缘、环甲关节后方进入喉内发挥运动和感觉功能，在甲状腺下极与甲状腺下动脉的关系密切，为甲状腺手术时易发生损伤的部位。虽然喉返神经与甲状腺下动脉关系紧密［4］，本组资料表明，喉返神经与甲状腺下动脉无固定关系，因此，在开放甲状腺手术中，喉返神经损伤是甲状腺手术比较常见的并发症，文献报道发生率为 2% ～17%［5］。

喉返神经直径1～3 mm，呈银白色，有光泽，在自然位置时并不紧张而有如松散地摆在气管食管沟内纵行的细小线状物，包块巨大时可将神经推出气管食管沟或包裹于其被膜中。保护喉返神经是甲状腺手术的重要环节，开放手术中常规显露该神经的全程有助于有效降低术中对喉返神经的损伤［2］。虽然腔镜手术对于熟练的操作者来说因为视野的放大作用而出现副损伤的可能性较小，但是实际情况却是仍然有3．6%［6］的一过性喉返神经麻痹发生，因此，在手术操作过程中同步显示喉返神经尤为重要。腔镜甲状腺手术有多个入路选择:锁骨下、腋窝、小切口辅助等，以胸乳入路美容以及手术的效果最佳。本组在行腔镜甲状腺手术的同时注意显露喉返神经，做到手术与显示同步，在掌握熟练的腔镜技术后全部常规显露喉返神经，术后无声嘶发生。甲状腺近全切除术是近年出现的一种新的手术方式，2006年美国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南对甲状腺近全切除术的手术范围进行明确界定，要求在切除甲状腺时可保留喉返神经入喉处附近约1 g的甲状腺组织［7］，对于喉返神经的保护有意义。

腔镜甲状腺手术首先应该从甲状腺峡部入手，一并将锥体叶游离，再向两侧游离腺体，腺体的游离尽量向外侧方分离。本组喉返神经主干位于甲状腺下动脉之前、之后和动脉分叉之间的患者分别为3例、8例和6例，表明二者的位置并不固定，甚至报道有部分患者甲状腺下动脉缺如［8］，因此，在处理下极时不能以甲状腺下动脉为标志，也不能因为喉返神经位于气管食管沟内，就凝断不明确的组织，因为喉返神经与血管的变异是损伤的原因之一，要在腔镜的放大视野内，紧贴下极处理腺体。充分运用甲状腺囊外解剖技术，喉返神经与甲状腺后包膜之间有一明显的筋膜层，且喉返神经不会穿过甲状腺实质内，所以，在术中保留后包膜可避免喉返神经损伤。用分离棒将甲状腺周围组织推向后方，避免喉返神经因为粘连或者牵引而移向前方。我们体会，尽量上翻拟切除的腺体非常重要，这样可以将准备切割的甲状腺组织远离喉返神经、甲状旁腺、气管和颈部大血管，可以安全地用超声刀切割腺体。另外，要保持术野清晰，操作轻柔，切勿将甲状腺下动脉做大块凝固切割，应尽可能靠近甲状腺组织边缘用超声刀将血管直接凝固切断。将较游离的下极牵向内上方，于气管后侧方用弯钳尖端朝气管食管沟反复撑开疏松组织，左侧靠近气管，右侧稍靠近外侧。于甲状腺下极下方的气管食管沟或向外侧旁开0．5～1．0 cm处寻找喉返神经或甲状腺下动脉，再于动脉附近寻找喉返神经，然后沿神经走行向上解剖。注意力度，不要损伤食管。喉返神经在腔镜下特点很明显:为银白色比周围组织反光更强的线条状神经纤维，其表面血管网清晰可见;右侧较左侧离气管稍远。

找到喉返神经后，可稍向头侧分离部分确认之，但是喉返神经是否全程显露需根据病情需要，不是每一例都要全程显露。向上显露时不能凝断成束的组织，尽量分辨清楚后再行超声凝断，同时下动脉的切断要紧贴腺体，这样可保证避免出现意外的喉返神经损伤，同时又可以保障甲状旁腺的血供，避免术后出现低钙血症。显露全程喉返神经时，可用吸引器头或者钝头的分离钳沿神经将其周边组织推开;只有在腺体的游离度较大时，喉返神经才容易显露，游离甲状腺上极后，其入喉处才有可能在直视下操作。另外，腔镜手术与开放手术的分离方向是完全不同的，腔镜是由下至上，而开放是由外至内，在腔镜操作时喉返神经入喉与从下至上的方向是垂直的，出现损伤和出血的可能性大，在腺体游离后分离入喉处显露充分，这样分离对于喉返神经的血供影响较小。喉返神经全程显露后在其入喉处可保留1 g的甲状腺组织，如此切除甲状腺时损伤喉返神经的可能大为减少，但对于恶性病例仍需行全切术。切除时不让超声刀功能刀头靠近喉返神经的解剖位置，躲避喉返神经的位置，安全距离应＞5 mm。本组2例术前高度怀疑癌变的病例用超声刀在距离喉返神经不足0．5 mm处将标本完全切除。此时应非常小心，并将超声刀清洗冷却后功能头向上，尽量远离神经，以免热损伤。

内镜手术中，由于内镜图像的放大作用，可将手术视野放大4～8倍，可以清晰地辨别喉返神经和喉上神经。由于腔镜甲状腺切除术的特殊视角以及不能用手去触摸感觉的特点，在显露喉返神经的过程中要利用气管前间隙、气管食管沟、甲状腺下动脉这些可镜下识别的解剖结构作为标记。腔镜甲状腺手术切割甲状腺组织的切除线和喉返神经平行，所以，损伤喉返神经的概率较传统手术小［9］;在充分游离腺体的前提下，腔镜甲状腺切除术中显露喉返神经是安全可靠的。

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