高血压病辨证治疗概况

2013-08-15王玉军

中国现代药物应用 2013年4期

王玉军

高血压病(EH)是临床常见的多发疾病，是在一定遗传背景下和环境多种危险因素交互作用而形成的全身性疾病，损害心、脑、肾等多个脏器，严重危害人类健康。近年来，中医药对该病的研究取得了一定成果，本文就近年的研究成果进行综述。

1 中医辩证分型的现代研究

1.1 证型与流行病学蔡光先［1］等采用多层次选择调研现场以及统一诊继标准和材料处理方法的临床流行病学调研方案，临床高血压病1038例。结果表明，以所占构成比大于5%者作为高血压症候，依次为肝阳上亢(22.9%)、痰浊中阻(17.2%)、阴虚阳亢(15.6%)、肝肾阴虚(13.9%)、肝风上扰(9.6%)、瘀血阻络(8.1%)。从高血压病常见证候相关因素分析结果来看，痰浊中阻证一般卢患者痰湿质相关，到Ⅲ期又与合并心衰和肾衰有关，说明痰浊中阻是与痰湿体质以及合并高脂血症后期并发心衰和肾衰等因素密切相关的证候;到高血压Ⅱ期出现的瘀血阻络与瘀血体质有密切关系，与合并冠心病，并发心衰、肾衰以及脑梗塞有关;肝风上扰证合并脑出血、脑梗塞者较多说明肝风上扰证的形成可能与高血压病Ⅲ期并发脑血管疾病有关。

1.2 证型与胰岛素抵抗高血压病患者常伴有胰岛素抵抗(IR)及代偿性高胰岛素血症，IR可作为独立的危险因素，影响着高血压病的发生与发展。高胰岛素血症可使Na+-H+交换增加，增加血管紧张素Ⅱ，刺激醛固酮产生及加强血管紧张素Ⅱ的反应，还可以使交感神经系统活动增加，使血压增高，高交感活性可拮抗胰岛素的作用，使IR恶化，加重高血压。蒋卫民［2］等观察高血压患者69例，高血压患者服糖1 h、2 h后血糖负荷后胰岛素明显增高，胰岛素敏感指数(ISI)明显降低，肝火亢盛、阴虚阴亢型与阴阳两虚、痰湿壅盛型比较服糖1 h、2 h后血糖果、胰岛素、ISI也有明显差异，提示高血压病IR症候特点为肝火亢盛、阴盛阳亢，这与高血压病IR患者交感神经活性多有增高的特点相一致。刘惠文［3］等将高血压患者，按中医辨证分型的标准分为4型后，结果显示，高血压病各证型胰岛素敏感性与健康组比较，有显著降低(P＜0.01);各证型敏感性由高到低依次为肝火亢盛、痰湿壅盛、阴虚阳亢、阴阳两虚型，呈递增趋势，提示实象越明显，则IR状况越严重，虚象越明显，机体对胰岛素的反应性越敏感。说明胰岛素敏感性越差，则其进入非阴阳两虚型的可能性越大。黄俊山［4］等研究显示，高血压病患者中胰岛素水平明显高于健康组，具有显著性差异;并且各证型之间存在明显差异，按其数值高低依次为痰湿壅盛、肝火亢盛、阴阳现虚、阴虚阳亢型。说明IR以实证为著而虚证为轻，胰岛素，胰岛素水平由高到低反映出机体对胰岛素生物效应不足的代偿到失代偿过程。

1.3 证型与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)高喜源［5］等用放射免疫法测定肝阳上亢组、阴阳两虚组、痰湿壅盛组和健康组的血浆心钠素(ANP)、血管紧张素Ⅱ(AII)、醛固酮(ALD)结果显示，ANP在高血压的发生中起着重要的作用;ANP、AII、ALD不是高血压辨证分型的客观指标。李泓［6］等的研究表明，血浆肾素(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AII)、醛固酮(ALD)与正常组比较有显著性差异;肝阳上亢以高肾素、高血管紧张素Ⅱ居多;阴虚阳亢组以正肾素、低肾素、正血管紧张素Ⅱ为主;阴阳两虚组以低肾素、低血管紧张素Ⅱ、正血管紧张素Ⅱ为主。王爱珍［7］发现肝阳上亢型患者PRA、AII水平明显升高，其中AII水平升高与肝肾阴虚组差别显著提示中医辨证分型可间接评估患者AII水平，用于指导临床中西医结合治疗该病。

1.4 证型与心血管内分泌功能严冬［8］等研究发现，高血压病患者血浆NO浓度正常人明显减低，其原因可能是高血压时血管内皮功能障碍，合成NO的原料血管内皮及血管平滑细胞中的左旋精氨酸缺乏;除阴虚阳亢型与痰湿壅盛型NO浓度没有显著差别外，其余各型之间均有显著差异(P＜0.01)，其NO浓度高低顺序为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚型与高血压辨证分型轻重顺序相同。高喜源［5］李泓［6］等发现高血压患者血浆心钠素(ANP)减少，其降低血管平滑肌细胞内钙离子浓度，减少去甲肾上腺素释放和作用减弱，而使血压升高，各型之间无统计意义。邝安堃［9］等发现，血浆磷腺苷(cAMP)、环磷鸟苷(cGMP)，以及 cAMP/cGMP比值，可作为阴虚与阳虚，阴虚阳亢和气阴两虚分型鉴别的依据，血浆cAMP值高，cAMP/cGMP比值较高者为阴虚、阴虚阳亢，反之则支持阳虚或气阴两虚的分型。

1.5 证型与血液流变学血液流变学可以反映高血压的严重程度，血液流变学的异常与高血压病的发展有密切关系，吴奕强［10］等发现高血压各证型间因阴阳虚实的不同，其血液流变学指标也有变化，指标测定值总趋势为肝阳上亢＞阴虚阳亢＞正常对照＞阴阳两虚，且各组存在显著差异，可以作为高血压病中医辨证客观化指标之一。梁东辉［11］等发现高血压病患者血清甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇显著高于正常人，高密度脂蛋白胆固醇及亚型显著低于正常人;阴虚阳亢、阴阳两虚、痰浊中阻组动脉硬化指数明显增高，可能同时并发有动脉粥样硬化;提示在高血压病治疗时要注意调整脂质代谢紊乱，预防并发症。孙刚［12］等提出血脂代谢紊乱(总胆固醇甘油三酯增高)纤维蛋白原血尿酸升高等是痰浊证的代谢特征。

1.6 证型与左室功能障碍潘仰中［13］等采用彩色普勒超声心动图测定了58名高血压患者的左室舒张功能(LVDF)，LVDF障碍严重程度依次为阴阳两虚型＞肝肾阴虚型＞肝阳上亢型，从肝阳上亢、肝肾阴虚到阴阳两虚是高血压病由轻到重、靶器官损害由无到有、从功能性到器质性病变的发展过程，表明LVDF障碍测定对辩证分型有一定价值。蒋卫民［14］等认为左室肥厚(LVH)的病理基础在于血瘀、痰浊方面，气(虚)滞血瘀、痰浊阻络是其病理机制。严灿［15］等以活血祛痰为主要治法逆转高血压LVH，反证了其病理基础在于血瘀痰浊两个方面。

1.7 证型与血压昼夜节律血压昼夜节律具有独立于血压水平的诊继价值，血压昼夜节律的异常，给靶器官造成的损害更大。李洪波［16］等观察了456例病例，发现血压昼夜节律的异常者与阴虚阳亢分型关系密切(P＜0.01)，表明阴虚阳亢，阴阳不平衡是血压昼夜节律的异常的主要病机，现代研究也表明血压节律是由交感-副交感神经系统来调节，血压昼夜节律的异常，表现为夜间交感神经张力增高，副交感神经张力降低。中医可解释为入夜后阳亢过度，阴虚不制阳，阴阳不平衡而导致夜间血压下降不够。其治疗应抓住阴虚为本，阳亢为标，以调整阴阳为治则。赵泽红［17］等将62例高血压病患者分为单纯高血压组与靶器官损害组进行检测，结果显示，靶器官损害组血压昼夜节律显著减弱;肝火亢盛型24 h平型昼夜收缩压异常增高，痰湿壅盛型24 h平均舒张夺异常增高，阴虚阳亢型昼夜收缩压节律明显异常，阴阳两虚型双重昼夜节律异常。提示血压昼夜节律与靶器官损害关系密切;肝火亢盛型和痰湿壅盛型多为高血压的早正盛邪实阶级，阴虚阳亢型和阴阳两虚多为高血压的进一步发展。

2 高血压病治疗

中医学并无高血压病名，对高血压病的辩证治疗分别见于“眩晕”、“头痛”、“心悸”、“肝阳”、“肝风”等病症中。这些病症虽与高血压病及其并发症的临床表现密切相关，但均不能概括高血压病的病因、病机、临床表现、发展及预后，又不能通过现代中医不继临床实践和理论研究发现其共同的中医病机、共同的治疗法则以指导临床实践。因对高血压病首先辨病(诊断和鉴别诊断)，分期(根据有无心、脑、肾等靶器官损害分三期)，然后在此基础上进行中医辩证分型、辩证论治［18］。

2.1 辩证治疗

2.1.1 从肝论治高振华［19］认为肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁。若肝失疏泄，气机郁阻，久则气郁血逆，而致血脉失调、血压升高，方用其父自拟验方疏肝调血汤(柴胡、香附、郁金、苏梗、川芎、当归、白芍各10克，薄荷6克)多有效验;肝肾同居下焦，相火寄焉。若情志失调，肝郁化火，灼伤肝阴，或恣情纵欲，耗竭肾水，以致肝肾阴亏，相火用事，鼓动血脉，煎熬血液而致血压升高，方用滋肾凉肝汤(生地黄、旱莲草、女贞子、枸杞子各15克，玄参、桑叶、菊花、泽泻各10克，石决明30克)效佳;《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”。若肝阳上亢，久则阳热动风，血随风激，上攻头目，则血压徒升。其认为:“治肝阳化风最是急迫，急当重镇以潜阳，…不用重镇，则缓不济急，中风之祸不远矣。”方用张锡纯镇肝熄风汤化裁。王光月［20］用自拟调制降压汤(女贞子、钩藤(后下)各20克，炒莱菔子、生牡蛎各30克，怀牛膝、桑寄生各12克，淫羊藿、泽泻、生山楂各10克)加味分别治疗肝火亢盛型、阴虚阳亢型高血压患者108例，疗效优于西药组。何斌［21］认为本病的病理基础多为本虚标实，气血失和，阴阳失调，其病变在肝，其根在肾，而脾胃则为其善恶转变之枢机，故本病的治疗从肝、脾、肾入手，治标重在调肝，治本重在补肾，并将调理脾胃、调和气血贯穿于整个治疗过程。分别用龙胆泻肝汤治疗肝火上炎型、天麻钩藤饮治肝阳上亢型、杞菊地黄丸治疗肝肾虚性高血压患者。

2.1.2 从脾论治邓旭光［22］认为脾在高血压病发生、发展中起着十分重要的作用，脾主运化，具有把水谷化为精微，输布于全身的作用，脾胃功能受损，气虚无力运血致气虚血瘀，血阻气滞，可致血压升高;脾虚水液不运，痰饮内停，痰浊中阻，则清阳不升，浊阴不降，使阴阳气血紊乱，血压升高或痰湿郁久化热，痰热中阻，上蒙清窍，脑络血脉阻塞也可致血压升高。现代医学认为肥胖是高血压病的重在危险因素，对于肥胖，中医素有肥人多痰之说，而脾胃生痰之源，水钠储留也是高血压发病机制中的重要环节，中医学有其独特的理论，《素问.经脉别论》说:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。”在整个水液代谢中，有肺肾的参与，但脾在津液的形成、输布与排泄过程中起着枢钮的作用。作者用健脾利水降压方分别配合使用钙拮抗剂、转换酶抑制剂、β受体阻滞剂，疗效优于单用西药，且无西药利尿剂的低钾、影响血脂等副作用。高振华［19］认为高血压患者，由于肝旺日久，肝气横逆，克伐脾士，或医治失当，过用寒凉败胃，以致肝脾同病，升降失宜，血压升高。此证多见于久病高血压者治疗关键在于培土以宁风，健中以缓肝，用自拟培土缓肝汤(太子参、茯苓、白术、山药、陈皮、木瓜、乌梅、白芍各10 g)。曹汉彬［23］认为高血压病发病多与患者精神紧张，嗜食肥甘及运动偏少进行审因辩证，患者多有肝是条达，脾运不健，湿浊内蕴，瘀血阻滞的病机。自拟健脾祛瘀降压方(苍术、白术、山楂、黄芪、木香、茵陈、泽泻、川芎、郁金)无论对服西药后降压舒张压控制不满意，还是对单纯舒张压增高者均有肯定的疗效，而对正常的收缩压无明显降压作用。

2.1.3 从痰瘀论冶临床流行病学观察显示，血瘀型;高血压患者占样本数的8.1%，本证型与素体瘀血体质有密切关系，而且与高血压病中、后期合并冠心病，并发心衰、肾衰以及脑梗塞有一定并系:痰浊中阻型占17.2%，本证型与患者痰湿体质以及合并高脂血症、后期并发心衰、肾衰密切相关。徐贵成［24］等探讨在辩证论治基础上，参以活血化瘀法治疗高血压病的疗效、可行性与实用性的过程中发现，加用活血化瘀药的治疗组，在血压显效率、对头痛、眩晕、胸痛、肢体等主要症状的显效率、总有效率及对血液流变学、D-n聚体等指标的改善方面，均优于不加活血化瘀药的冶疗组。邓中炎［25］等认为，随着高血压病病程的发展，久病多虚、多痰、多瘀，气虚则血行无力而成瘀，津液停聚而为痰，终致痰瘀互结。作者以平肝益气、活血祛痰法降低大鼠心肌局部血管紧张素Ⅱ和内皮素含量，减少胶原含量，从而发挥逆转左室重构作用，并提高心肌细胞膜Ca+-Mg+ATP和Na+-KATPase活力，从实验角度指导临床实践。严灿［15］等以活血祛痰为主要治法逆转高血压患者左心室肥厚(LVH)，他们认为，LVH的病理基础在于血瘀、痰浊两个方面，气血瘀滞、痰浊阻络是其病理机制，针对这种病机，以活血祛痰为主要治法逆转高血压LVH。研究显示，活血祛痰法能显著降低血压，减轻心脏负荷，改善心功能及血液流变学，还能使血浆P物质合成释放增加，这些作用参与了高血压LVH逆转。此外，活血祛痰抑制血管紧张素Ⅱ的生成，也使其逆转高血压LVH的机理之一。

3 结语

到目前为止，关于高血压病的实验研究与临床治疗的报道很多，这些研究对探索中医治疗高血压新思路、新方法，指导临床实践很有裨益。不可否认，西医降压药也有优势，降压作用强，可有效控制血压，特别是对高血压急症，可起到立竿见影的抢救作用;西医降压药服用方便，某些长效及缓释制剂，每日服用一次即可达到控制血压的目的。但是，西医降压作用环节单一，一种降压药仅能作用于一个环节，对多因素、多结构损伤所致疾病，显然有明显局限性:有些降压药，降压作用强，既有优势，也有不足，可导致体位性低-血压，引起头晕、头痛等不适:有些降压药，可以引起电解质、血脂、血糖等代谢异常。与单纯运用西药相比，中医药治疗高血压病有其独特优势:1、治疗方法多，中药、针灸、推拿、气功、食疗等方法，均有肯定疗效，对轻型高血压可以通过针灸、推拿、气功等非药物疗法达到治疗目的，对非药物疗法不能控制的高血压，可以结合针灸、推拿、气功等疗法，能减少西医降压药用量，减少其毒副作用对人体的影响;2、中药、针灸降压作用较平稳，可以克服某些西药降压过快、过低，血压波动大缺点;3、目前一些研究已经证实，中医、针灸疗法对某些靶器官损害的逆转作用，可以改善患者和长期预防，降低死亡率。因此，在高血压的治疗中，中药、针灸、导引等多种治疗手段，控制血压，改善症状，预防及延缓靶器官损害的发展，提高患者的生活质量，延长生命。

［1］蔡光先，朱克俭，韩育明，等.高血压病常见症候临床流行病学观察.中医杂志，1999，40(8):492-493.

［2］蒋卫民，唐蜀华，陈晓虎.高血压病辨证分型与胰岛素抵抗关系的初步研究.中医杂志，1999，40(1):45-46.

［3］刘惠文，张铁忠，李光伟，等.高血压病患者胰岛素与中医辨证分型的相关性研究.中国中西医结合杂志，1999，19(4):200-202.

［4］黄俊山，白介辰，黄国良，等.高血压病患者血清胰岛素、C肽水平与中医辨证分型的关系.中囵中医结合杂志，2000，20(3):190-191.

［5］高喜源，包桂英，张雪峰，等.高血压病中医辨证心钠素肾素血管紧张素醛固酮系统的测定.实用中西医结合杂志，1998，11(12):1059-1060.

［6］李泓，张济颖，胡宪蕴.，肾素-血管紧张素-醛固酮、血浆心钠素水平在原发性高血压中医分型的研究.天津中医，1989，(3):12-15，17.

［7］王爱珍，蔡治宾，吴罗杰.原发性高血压病中医辨证分型与肾素、血管紧张素II初探.中国现代医学杂志，1998，8(5):43.

［8］严冬，唐蜀华，陈晓虎.高血压病中医辨证与一氧化氮的关系初探.中国中医药科技，2000，7(1):27.

［9］邝安堃，沈家麒，王宪衍，等.原发性高血压病中医辨证与核苷酸变化.上海中医药杂志，1980，(3):2-3.

［10］吴奕强，罗治华，唐荣德.高血压病血液流变学变化与中医辨证分型的关系.新中医，1994，(3):10.

［11］梁东辉，张愍，李小敏.高血压病中医辨证分型与血脂水平关系的探讨.辽宁中医杂志，1996，23(4):148.

［12］孙刚，李晓玲.痰浊证型患者糖、脂等代谢指标检测及其临床意义.贵阳中医学院学报，1997，19(3):59.