70岁以上高龄食管癌、贲门癌患者围手术期的护理

2013-08-15付宁

肿瘤基础与临床 2013年5期

付宁

(信阳市中心医院心胸外科，河南信阳464000)

随着人口老龄化的发展，70 岁以上高龄食管癌、贲门癌的发生率逐渐增加。目前，由于生活水平和医疗水平的提高、高龄人群身体素质的改善，使他们有机会得到手术治疗。高龄患者由于生理年龄的影响，且合并高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病等，各器官的储备能力低下或已出现多器官功能异常，术后并发症及病死率均较高。因此，在临床上对高龄食管癌、贲门癌患者的护理尤为重要，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

自2006年1月至2013年1月，我科为41 例70岁以上高龄食管癌、贲门癌患者实施开胸手术。其中男35 例，女6 例。食管癌28 例，贲门癌13 例。年龄70 ～81 岁，平均(75 ±5)岁。合并慢性肺气肿15 例，高血压10 例，糖尿病5 例，心电图提示心肌缺血及心律失常12 例。治愈39 例，1 例术后第7 天死于急性心肌梗死，1 例术后第10 天死于肺部感染呼吸衰竭。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理大多数老年人性格孤僻、固执，对肿瘤及手术有恐惧心理，表现为情绪低落、焦虑烦躁，甚至失去信心，不愿意配合治疗。医护人员应该主动与患者交谈，消除患者的顾虑及紧张情绪。遵守保护性医疗制度，以免加重患者的思想压力。请术后痊愈的患者现身说法，提高患者对医护人员的信任感，增加治疗的信心，使其以良好的心理状态接受手术治疗。

2.1.2 营养支持临床上收治的食管癌、贲门癌患者，一般肿瘤已经发展到中晚期，因肿瘤和梗阻的原因，患者体质差，进食困难，术前存在不同程度的营养不良。应针对患者情况给予营养支持，维持电解质平衡。能进食的患者，术前给予高热量、高蛋白、富含维生素的流质或半流质饮食;不能进食的患者，术前可适当静脉输入白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳、全血等，提高患者机体耐受力。

2.1.3 术前呼吸道准备有吸烟史者绝对戒烟，有利于术后及时排除呼吸道分泌物，减少肺部并发症。术前指导患者进行深呼吸、腹式呼吸训练，每天3 次，每次15 ～20 min，深呼吸训练是预防肺泡萎陷及低氧血症简单有效的方法［1］。指导患者掌握正确的咳嗽、排痰方法，防止术后发生肺不张和肺部感染。

2.1.4 其他术前准备术前注意保持口腔清洁，要求患者每天刷牙2 次。保持大便通畅，并指导患者练习床上排便、排尿，有助于患者适应术后排便习惯的改变。术前禁食水12 h，术前晚予软皂水清洁灌肠，防止术后便秘。术晨留置胃管、营养管、导尿管。对于术前有焦虑、烦躁的患者，术前晚遵医嘱使用镇静类药物，以保证患者充分休息。

2.2 术后护理

2.2.1 严密监测高龄食管癌、贲门癌患者术后，护理上稍有疏忽，即可引起严重的并发症，甚至危及患者生命。因此术后应给予心电监护，严密监测患者的生命体征、血氧饱和度、神志、面色、尿量、心电图的变化。特别是高龄合并心脏疾病的患者，应密切观察心率、心律和ST-T 方面的改变，如发现异常，及时告知医生，判明原因，并及时处理。高龄患者心肺功能有不同程度减退，代偿能力下降。术后在循环功能稳定的情况下，要严格控制输液速度，避免短时间内输液过多，防止发生急性肺水肿或急性心力衰竭。

2.2.2 呼吸道的管理剖胸手术后肺部并发症的发生率可达20% ～40%，是围手术期主要死亡原因之一［2］。胸外科术后由于切口疼痛、麻醉药物的影响、气管插管的刺激，原有慢性支气管炎等感染性疾病，呼吸道内常有分泌物潴留，影响通气和换气功能，并可引起肺炎、肺不张。待麻醉完全清醒后指导患者做深呼吸，并给予翻身、叩背，鼓励患者有效咳嗽排痰，咳嗽时可用手按住患者胸部伤口以减轻疼痛。如患者不能有效咳嗽，用拇指或食指在吸气终末稍用力按压胸骨柄上窝的气管，可引起刺激性咳嗽，结合雾化吸入、体位引流、机械排痰，必要时气管内吸痰，以保持呼吸道通畅，预防并发症的发生。

2.2.3 保持胃肠减压的通畅食管癌、贲门癌术后胃肠减压的目的主要是减轻吻合口张力，预防吻合口瘘的发生，避免术后因胃肠蠕动减弱引起的胃胀。术后胃管应妥善固定，防止脱落或患者麻醉后无意识拔出。胃管一旦脱出，严禁盲目插管，以防戳穿吻合口，引起吻合口瘘。术后保持胃肠减压管的通畅，防止扭曲、受压。每班应严密观察胃肠减压液颜色、性质、量，记录24 h 总引流量。如胃管堵塞，可用注射器抽取少量生理盐水进行冲洗并及时回抽。术后5 ～6 d，若肠蠕动恢复良好，无吻合口瘘，即可拔除胃管。

2.2.4 保持胸腔闭式引流管通畅妥善固定引流管，保持胸腔闭式引流装置的密闭性，密切观察胸腔引流液的颜色、量、性质，并做好记录。定时挤压胸管保持引流通畅，防止血凝块堵塞管腔。挤压方法:站于患侧，挤压位置应距离胸壁10 ～15 cm，太近易引起疼痛，太远影响挤压效果。挤压时两手前后相接，用力捏住引流管，使引流管闭塞，两手的食指、中指、无名指、小指指腹用力快速交替挤压引流管近患者端［3］。术后24 h 内，如果胸腔积液量﹥100 mL·h-1，并持续2～3 h，积液呈鲜红色或伴有血凝块，应及时告知医生进行处理。

2.2.5 营养管的护理食管癌、贲门癌术后，待胃肠减压引流量减少，肛门排气以后，应夹闭胃管。可经营养管滴注营养液。营养液应选择高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化的无渣流质，以利于消化吸收并维持营养均衡。营养液应定时定量，恒速滴入，保持温度在37 ～40 ℃，每次滴注前后，需用少量温开水冲洗营养管，防止管腔堵塞。滴注期间，应注意观察患者大便量及性质，并注意有无腹痛、腹胀、腹泻等不适。经营养管滴注营养液3 ～5 d 后，可经口试水，无不适可进食少量流质饮食，如完全经口进食后无任何不适，观察1 ～2 d，即可拔除营养管。

2.2.6 做好口腔护理和皮肤护理由于术后患者禁食水，护理人员应认真做好口腔护理，保持口腔清洁、舒适，预防口腔感染。指导患者每次咳痰后漱口，不宜将口水咽下。术后6 h，待患者血压、心率稳定后，可协助患者取半卧位，并定时更换卧位，防止局部皮肤受压过久发生褥疮。术后指导或协助患者活动四肢，在条件允许时，尽早协助患者下床活动，预防下肢深静脉血栓或肺栓塞等并发症。

2.2.7 预防吻合口瘘吻合口瘘是食管癌、贲门癌术后常见的并发症之一。高龄患者存在体质差、营养不良、低蛋白血症，较易发生吻合口瘘。常发生在术后5～10 d，表现为胸闷、呼吸困难、大量胸腔积液、高烧等症状。对高龄患者应严密观察病情变化，保持胃肠减压管通畅，警惕吻合口瘘的发生。

2.2.8 出院指导指导患者保持情绪稳定、心情舒畅。根据康复情况适当参加社会活动，以身体不感觉疲劳为宜。进食应少食多餐，多食营养丰富、易消化食物。嘱患者睡眠时适当垫高头部，减轻胃液返流。指导患者定期复查。