射频消融治疗儿童房室结折返性心动过速15例分析

张佳斌，安 斌

房室结折返性心动过速（atrioventricular nodalreent rant tachycardia，AVNRT）是临床常见的阵发性室上性心动过速，其电生理基础是房室结双径路的存在，约占室上性心动过速（supraventricular tachycardia，SVT）的50%。经导管射频消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）于1991年由Van和Dick等[1，2]相继报道，已成为治疗AVNRT的首选方法，其成功率达98.8%[3]。然而儿童由于其解剖结构特点，经导管消融的难度相对较大，风险相对较高，本研究总结了我院近2年来的15例房室结双径路患儿的导管消融治疗，旨在总结经验，提高疗效，减少并发症。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2009年8月—2011年3月我院收治的15例AVNRT患儿，均为房室结折返性心动过速。其中男8例，女7例，年龄7岁～17岁（12.4岁±3.6岁）。患儿均有心动过速反复发作病史，经心电图或电生理检查证实为室上性心动过速，所有患儿均符合儿童房室结折返性心动过速应用RFCA 治疗的适应证[4]。

1.2 术前准备 检查血细胞分析、凝血检查、血型、肝肾功能、HIV－Ab、胸部正侧位片、超声心动图等检查。向病人交代术中、术后可能出现的并发症，并签署手术同意书。

1.3 电生理检查 患儿停用抗心律失常药物至少5个半衰期。能配合手术的患儿仅用利多卡因进行局部麻醉，不能配合的患儿选用安定和芬太尼行静脉复合麻醉。术中3例患儿因不能配合手术而选用芬太尼及安定进行静脉复合麻醉，其余12例患儿均用1%利多卡因局部麻醉，常规穿刺右侧颈内静脉放置5F～6F鞘管，再将10极电生理电极经鞘管送至冠状窦（CS），再经右侧股静脉置入希氏束电极、右心室（RV）电极，同时用多导心电生理记录仪同步记录体表心电图（Ⅰ、aVF、V1导联）、希氏束电图、冠状窦电图、右心室心尖部电图。心尖部刺激（RVA）以S1 S1、S1S2刺激排除房室旁路的存在，再以CS9－10进行S1S1递增刺激，S1S2程序刺激，明确房室结双径路的存在。其标准为：随着起搏周期的缩短，A－H间期逐渐延长并突然跳跃（大于50 ms），部分病人出现心房回波或诱发AVNRT。未能诱发室上性心动过速者，给予静脉输注异丙肾上腺素0.5μg／min～5μg／min，使心率上升至120次／min（或与基础心率相比提高25%）后停止静脉输注并行电生理刺激诱发。

1.4 射频消融 在左前45°和右前30°透视配合下，采取中位法于希氏束和CS口之间标测，靶点图为大V小A和无H波。A、V波同时出现，图形稳定后进行放电，采用温控55℃消融，功率设定为15W～30W，放电30s～60s，消融过程中密切观察有无停止放点指征，消融后再次诱发AVNRT，重复消融过程至达到消融终点。如下标准之一为慢径消融终点：①1∶1慢径前传功能消失和房室结前传跳跃现象消失且不能诱发AVNRT；②1∶1慢径前传功能消失而房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传跳跃后心房回波存在或消失，静脉输注异丙肾上腺素不能诱发心动过速；③消融后新出现持续性的Ⅰ度或Ⅰ度以上的房室传导阻滞（AVB）。此时应停止消融，因此时AVNRT有消融成功的可能（类似于快径消融），继续消融则发生完全性房室阻滞的可能性明显增大。

1.5 随访 对所有出院患儿随访6个月～12个月，每月随访1次。对有心悸症状发作者行动态心电图检查，必要时行食道调搏或心内电生理检查。

2 结 果

2.1 消融结果 15例患儿有1例术中发生Ⅰ度AVB，48h后转为窦性心律，1例术后3个月复发，经再次消融后未再复发，成功率93.33%。

2.2 并发症 AVNRT射频消融并发症包括穿刺部位血肿、心包压塞、创伤性血气胸、瓣膜损伤、一过性及永久性房室传导阻滞、动静脉瘘、深静脉血栓等。本病例组1例术中发生Ⅰ度AVB，并发症为6.66%，高于美国儿科电生理学会（The pediatric Electrophysiology Society）报告的儿童期RFCA并发症的发生率，可能与本研究样本量过少有关。

3 讨 论

AVNRT是儿童室上性心动过速中较常见的一种类型，易反复发作，如发作不频繁或发作时心室率不快患儿可耐受者，可观察或给予口服药物预防，不急于行RFCA治疗，毕竟RFCA术有一定的损伤和手术风险。如反复发作的SVT心率过快将对儿童生长发育和心理压力均构成负面影响，长期可引起心动过速性心肌病、心功能减退等后果。研究证实，RFCA治疗儿童SVT是安全和有效的[5]。由于小儿心脏有其自身特点，如房室结的结构变异较大，心脏及血管径相对较小，解剖学上，慢径消融部位与房室结和希氏束部位距离较近，且希氏束分布较表浅，故儿童RFCA与成人RFCA在操作中有所不同。通过对本组病例的总结，手术时应注意以下几点：①儿童房室结体积相对较小，有时在希氏束电位记录部位附近操纵导管就可导致暂时性的Ⅰ度、Ⅱ度和完全性的房室阻滞，故在消融时应密切观察消融导管的位置、体位和心腔内心电图的变化；或采用能量滴定法消融可减少房室传道阻滞的发生，即短时间、低功率、反复放电进行消融；②及早发现可能出现的房室传导阻滞的征象，如PR间期延长、交界性心律无心房波、过快的交界性心律（≥150次／min）、突然出现室房阻滞等现象，此时应立即停止消融（随后是否继续消融，需视情况而定），并静脉推注糖皮质激素，以减轻消融带来的急性损伤以及术后组织水肿导致阻滞加重；③由于儿童心室壁较薄，导管在心内操作时应减少张力以防心肌穿孔；④宁不足而勿过之，对于儿童不能片面追求成功率而增加并发症的发生；⑤X线曝光时间严格掌握在60min以内，一般不超过40min，以减少对患儿甲状腺、性腺的损害[6]。对于术中曾发生一过性房室传导阻滞者术后应注意观察病人发生传导阻滞的情况，及时发现延迟发生的房室传导阻滞。

综上所述，对于儿童房室结折返性心动过速行射频消融治疗，具备丰富的临床儿科知识，扎实的心电学基础，熟练的心导管技术及丰富的影像学知识，严格掌握适应证，疗效是安全可靠的，但对于儿童的远期影响还需要更长时间、大量样本的临床研究以进一步证实。

[1]Van Hare GF，Lesh MD，Scheinman M，etal.Percutaneous radiofrequency catheter ablation for supaventricular arrhythmia in children[J].J Am Coll Cardiol，1991，17（1）：1613－1620.

[2]Dick M，O’connor BK，Serwer GA，etal.Use of radiofrequency current to ablate accessory connections in children[J].Circulation，1991，84：2318－2324.

[3]中华医学会心血管病分会，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中国心脏起搏与心电生理杂志编委会，等.室上性快速心律失常治疗指南[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2005，19（1）：3215.

[4]中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中华医学会心电生理和起搏分会，中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部.射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16（2）：81－93.

[5]朱文青，蔡乃绳，俞济舟，等.射频消融治疗儿童快速性心律失常八例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，1999，13（1）：61.

[6]胡大一，马长生.心律失常射频消融图谱[M].北京：人民卫生出版社，2003：624；625.