经颅超声成像在帕金森病诊断中的应用研究进展

高惠春

帕金森病（Parkinson’s disease，PD），又名震颤麻痹，是一种常见于中老年的神经变性病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征[1]。我国65岁人群患病率为1 000／10万，随年龄增长而升高。PD的病理特征主要为：黑质（substantia nigra，SN）致密部多巴胺能神经元缺失，残留的神经细胞质中出现嗜酸性包涵体（路易小体）。PD早期临床表现不典型，仅依据病史及临床表现很难确诊，且不易与帕金森综合征的鉴别诊断。运动症状出现前黑质纹状体系功能性神经影像检查结果表明运动前期已经持续多年[2]。神经保护治疗未能证明可延缓PD的临床进展，所以早期诊断及治疗对PD患者尤为重要。

目前PD诊断与鉴别诊断缺乏生物学指标，影像学技术在PD诊断中有一定的价值，常用的影像技术有：头颅CT、MRI、正电子发射体层摄影术（PET）和单光子发射计算机体层摄影术（SPECT），前两者对原发性PD的诊断无特异性，主要用于继发性帕金森综合征和非典型帕金森综合征鉴别；后两者对PD的诊断有相对较高的特异性，但仍不能确诊所有病例，且因其耗时长，价格昂贵，注射放射性示踪剂有一定风险而未能广泛应用[3]。

经颅超声成像（transcranial sonography，TCS）是一种新的非侵入性超声成像技术，对中脑和黑质等脑深部结构检查可以获得高分辨率的图像。Becker等学者在1995年首次报道了PD患者行TCS检查时发现脑黑质特异性强回声表现。后15年中Gaenslen等学者发现黑质回声的强度不随病程进展加重，且在一项前瞻性研究中发现，首发症状为运动迟缓或肌强直的患者，经TCS检查黑质区有特异性强回声改变后数年出现典型帕金森症状，继而推测TCS可以预测早期PD患者1年后的临床诊断及对多巴胺的治疗反应[4]。

TCS可以穿透完整的颅骨，显示颅内血管及脑组织的二维超声图像。其操作简便，设备简单，任何适宜行经颅血管超声检查的超声仪器都可以用于检查。超声设备配置为：2MHz～3.5 MHz（有报道为2MHz～2.5MHz）相控阵探头，设置穿透深度14cm～16cm（有报道为15cm～17cm），动态范围45dB～55 dB，图像亮度及时间增益补偿根据需要调整。目前TCS研究显示：黑质、中脑、豆状核、尾状核、第三脑室的宽度、侧脑室额角的宽度均与PD相关。动物实验表明黑质高回声与黑质铁含量及铁蛋白含量增多相关，与神经黑素浓度减低相关性有待进一步研究，且黑质异常回声的面积大小、铁及铁蛋白2H、铁蛋白2L的含量呈显著正相关。而在PD的发展过程中铁蓄积是原因还是继发表现尚未明确[5]。

1 TCS在PD诊断中的应用

目前常用的黑质区回声强弱的判定方法有以下两种：Berg等测量黑质区回声面积作为评定依据，回声面积≤0.19cm2为回声正常，回声面积≥0.20cm2为强回声；Skoloudik等依据回声强度分为5级，1级：回声强度和脑干相同；2级：SN可清晰探测到回声强度；3级：中等强度回声，较中脑周围脑池回声低；4级：回声和中脑周围脑池回声相同；5级：回声和中脑周围脑池回声高。确定SN回声超过2级为病理性回声增强[6]。

1.1 TCS在PD早期诊断中的应用 Braak病理学分期将PD分为6期，运动前期1：出现嗅觉障碍；运动前期2：出现睡眠、情感障碍、头痛、运动减少；运动前期3：出现色觉异常、体温调节障碍、认知障碍、抑郁等；运动期4：出现四主症：静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍；运动期5：出现运动波动，频发疲劳；运动期6：出现错觉、视幻觉、痴呆、精神症状。由此可见PD早期的症状不典型，对其诊断带来了难度，影像学检查对诊断带来了帮助。Gaenselen等的一项针对TCS检查早期震颤麻痹患者中作用的前瞻性研究显示：TCS对PD诊断的灵敏度为9 0.7%，特异度为82.4%，阳性预测值为92.9%，准确性为88.3%，且发现SN回声信号与回声强度区面积不随病情加重而改变。由此可以推断这种异常强回声为原发性的可能性更大，可能是个体内部的稳定标记。以上提示TCS对PD的早期诊断有价值。另外，研究发现在偏侧起病的PD患者中，临床症状显著侧对应的黑质回声面积较对侧大，且在疾病进展过程中增大的面积是稳定的。提示TCS可以作为PD的一种常规诊断及筛查方法，以推进PD的早期治疗[7]。

另外，Ruprecht等研究发现，特发性PD患者的一级亲属中，约有45%存在经颅超声黑质高回声现象，表明PD患者的黑质高回声具有明显的常染色体显性遗传特征。基因突变分析发现，有黑质高回声的PD患者铁蛋白H基因、铁调控蛋白2基因和血色素沉着病基因出现特异性变异。表明PD患者特定脑组织区域铁含量的增高是由于铁代谢异常所致，铁代谢紊乱在PD发病中起着重要作用[8]。

1.2 TCS检查与PD症状的相关性

1.2.1 TCS表现与PD运动症状的相关性 PD患者常见的运动症状为：静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍。TCS检查PD患者双侧SN有了新的发现。Berg等在临床上研究发现，运动症状显著侧的对侧黑质高回声和面积增大出现的频率更高[6]。Petra等对115例PD患者进行了TCS检查，发现：双侧肌强直PD患者中有84.0%出现黑质高回声和面积增大，而单侧肌强直的出现率为70.6%，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。双侧运动迟缓的PD患者中，黑质高回声和面积增大的出现率为85.0%，单侧的出现率为65.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。但是，单侧和双侧震颤的PD患者行TCS检查黑质高回声和面积增大差异无统计学意义[9]。

1.2.2 TCS表现与PD非运动症状的相关性 PD的非运动症状包括：抑郁、情感淡漠、痴呆、焦虑、睡眠障碍、体重下降、便秘、嗅觉障碍、性功能障碍等。以抑郁表现为例，抑郁常出现在运动前期3，而此时患者可能出现记忆力减退、运动迟缓、认知功能障碍等症状，这些会影响抑郁的诊断，几项关于TCS的研究表明，50%～70%严重抑郁症和适应障碍伴抑郁心境的患者出现中脑缝低回声；有抑郁症状的PD患者同样出现中脑缝低回声，出现率为35%～85%，不伴抑郁症状的PD患者出现率仅为6%～27%。抑郁状态是PD的一个早期症状，黑质高回声是PD早期标志，所以出现抑郁状态或轻度运动障碍的患者并发现中脑缝低回声和黑质高回声应考虑PD的可能[7]。

2 TCS在PD鉴别诊断中的应用

原发性PD一般需与其他原因引起的帕金森综合征鉴别，在所有帕金森综合征中，75%为原发性帕金森综合征，其余为继发性帕金森综合征。继发性帕金森综合征的常见疾病有：脑血管性帕金森、脑炎后帕金森、脑外伤后帕金森、Wilson’s病或帕金森叠加综合征等。大多数研究表明继发性帕金森综合征患者黑质区无增强，而代谢性疾病如Wilson’s病或帕金森叠加综合征，Fahr’s病因钙或微量元素在基底节区沉积，TCS检查时表现为基底节区高回声表现。因为通过TCS检查可较早发现钙和重金属的沉积，所以TCS在PD综合征的特征性表现比CT或 MRI更重要[10]。

另外，PD在与多系统萎缩（MSA）、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性等疾病早期鉴别诊断通常比较困难。两项回顾性研究发现，72%～82%的MSA和PSP患者豆状核回声增强，而仅10%～25%的PD患者有上述表现。另一项包括60例震颤麻痹症状患者的前瞻性研究中被证实，除PD外，皮质基底节变性和Lewy体痴呆可见SN回声增强[11]。所以TCS可以作为PD与以上疾病的鉴别诊断的辅助手段。

3 TCS的优点和局限性

3.1 TCS的优点 TCS与CT、MRI等影像学检查有不同的成像原理，其原理是：声阻抗在不同界面超声反射波强度不同，TCS可以特异性发现早期PD患者的改变，有助于PD的早期诊断，且可以用于PD的鉴别诊断。其优点：无创，应用广泛，实时图像，检查时间短，患者检查中不必完全制动[10]。所以TCS可以作为PD常规诊断或筛查黑质纹状体系统异常的辅助方法。

3.2 TCS的局限性 TCS检查过程中，被检查者取仰卧位，检查者将探头紧贴于其无创伤颅骨两侧颞窗，沿眶听线轴向扫描中脑水平断面，在中脑平面脑干呈蝴蝶状[11]。可见TCS检查依赖于颞骨窗条件，亚洲人种中，颞骨窗条件不足而不能接受TCS检查黑质的为15%～60%。

目前TCS在诊断和鉴别诊断PD方面的意义已经受到越来越多的重视，且有学者已经将TCS应用到PD与路易体痴呆、特发性震颤的鉴别诊断领域中。目前国内研究尚处于起步阶段，样本量较小，所以TCS的实际应用价值需扩大样本量来进行下一步探索。

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