绿激光在泌尿外科中的应用

刘萃龙，周茂军

绿激光是一种目前在泌尿外科被广泛应用的激光，该激光是氖氩激光穿过不同倍频晶体(磷酸氧钛钾和三硼酸锂)后产生，这一过程使激光的频率加倍，波长缩短50%至532 nm，由于532 nm在可见光谱中是绿光，所以称之为“绿激光”[1-3]。绿激光工作模式为脉冲式，但其脉冲频率高，因而被称为“拟连续”(quasi-continuous)波。该波长能被组织内的血红蛋白强烈吸收，水吸收极少，能量损耗少，因而具有良好的汽化和止血效果。绿激光进入组织后在浅层即被吸收，穿透深度只有0.8 mm，在局部没有热量的播散，在汽化层下只有1～2 mm的凝固带，可防止术后组织坏死[4]。鉴于绿激光这些良好特性，在泌尿外科常用于良性前列腺增生、浅表性膀胱肿瘤、输尿管囊肿、尿道狭窄及腺性膀胱炎的治疗。现就绿激光在泌尿外科中的应用情况综述如下。

1 绿激光在治疗良性前列腺增生中的应用

20世纪90年代末Malek等[5]学者开始使用60 W绿激光治疗良性前列腺增生，并取得了良好的效果。至2003年，最大功率为80 W的绿激光前列腺手术设备的诞生标志着绿激光广泛应用于泌尿外科临床。目前，120 W高功率绿激光治疗系统和180 W超高功率绿激光治疗系统已相继推出，其主要优势是前列腺汽化手术时间明显缩短，可以不受前列腺体积大小限制[6]。绿激光治疗前列腺的方法是以非接触方式近距离(0.5 mm)照射，即用光斑均匀、慢速稳定“刷漆样”动作汽化增生的前列腺组织，使组织逐渐汽化直至包膜，最后形成一“酒杯样”排尿通道[7]。由于前列腺腺体组织内富含血管，激光能量可以被前列腺组织中的血红蛋白选择性吸收，这样就使前列腺组织被有效汽化。因此，绿激光手术被称为光选择性前列腺汽化手术(photoselective vaporization of the prostate，PVP)[8]。Hai[9]对321例接受绿激光治疗的良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者进行了5年的随访，结果表明最大尿流率由术前(8.6±3.5)ml/s增至(21.1±6.3)ml/s，美国泌尿科协会症状评分及生活质量评分由术前(24.0±5.3)和(4.2±0.9)降到(5.0±3.0)和(0.8±0.8);19例因前列腺体积巨大再次接受手术，仅3例发生膀胱颈狭窄。说明绿激光治疗前列腺增生效果良好。Woo等[10]研究表明，绿激光对于正在接受抗凝治疗的患者是安全有效的，而且无需中止抗凝治疗。

经尿道前列腺切除术(transurethral resection prostate，TURP)仍是BPH治疗的“金标准”，具有切除组织速度快、能够进行精细操作、无手术切口，患者痛苦少、恢复快、术后住院时间短等优点。Ruszat等[11]进行了绿激光前列腺汽化切除术和TURP的临床对照研究，统计学显示两组出血率为3%∶11%，激光组无一例输血，而TURP输血率为5.5%，留置尿管时间和住院时间绿激光组少于TURP组，两组手术时间无明显差别;术后随访1年，两组患者手术前后的国际前列腺症状评分和尿流率测定都有了明显的改善，两组之间比较无明显差别。他们认为绿激光治疗BPH比TURP安全，疗效与TURP无差别。目前，认为对于良性前列腺增生的患者，绿激光治疗的效果与TURP相当，且更具有安全性，尤其适用高龄高危及服用抗凝药患者，同时对大体积前列腺增生患者也有良好的疗效。它的主要缺点是前列腺组织全部汽化，没有组织标本进行病理检查。

2 绿激光在治疗浅表性膀胱肿瘤中的应用

膀胱肿瘤是泌尿系统常见的恶性肿瘤，其发病率在泌尿系统肿瘤中占首位。目前，浅表性膀胱癌的标准治疗方式是经尿道膀胱肿瘤电切，术后给予膀胱灌注化疗。手术主要并发症有出血、闭孔神经反射、膀胱穿孔及经尿道(前列腺)切除术后综合征。绿激光治疗膀胱肿瘤具有以下优点:①激光能量无电场效应，不会刺激闭孔神经而引起反射[12];②有指示光斑，方向性好，定位精确，而穿透性弱、使用较安全、不易造成膀胱穿孔;③具有精确的汽化切除和良好的凝固特性，使肿瘤完全汽化，并且汽化后可形成薄层凝固带，止血效果佳，术中、术后出血少，术后一般不需行膀胱冲洗;④绿激光为侧面发光，光束与光纤的角度约为70°，一些电切位置不佳的肿瘤如膀胱颈部、侧壁的肿瘤也可顺利处理;⑤绿激光光纤不接触肿瘤治疗，避免或减少了活的癌细胞释放，从而也减少了癌细胞种植的机会。绿激光的这些物理特性决定了它在手术过程中可以达到非常精确的解剖层次，可以解剖出膀胱壁的黏膜层、浅肌层及深肌层，使手术过程始终有一个清晰的视野及解剖层次，并且汽化切除了肿瘤周围较大范围的组织，减少了肿瘤局部复发的机会。

金重睿等[13]应用绿激光汽化治疗73例浅表性膀胱肿瘤患者，平均手术时间25 min，术中出血量少，无闭孔神经反射、继发出血等并发症;平均随访15个月，5例复发(7%)。经尿道绿激光汽化治疗膀胱肿瘤具有操作简单，疗效确切，术中、术后无严重并发症等优点，尤其适合伴有严重心肺功能异常的老年患者。赵豫波等[14]对100例行经尿道绿激光汽化切除与经尿道等离子电汽化切除治疗浅表性膀胱肿瘤对比研究，两组平均手术时间、术后肿瘤复发比较差异均无统计学意义，绿激光组术后留置尿管时间、住院时间、膀胱痉挛及术后出血明显少于等离子组。绿激光治疗膀胱肿瘤，疗效与等离子电切相当，但更具安全性。

3 绿激光在治疗尿道狭窄中的应用

尿道狭窄是泌尿外科的常见疾病，由于炎症损伤或先天性疾病，前尿道可有不同程度的狭窄;而后尿道窄多为骨盆骨折、球膜部或膜上尿道断裂引起;另有一部分尿道狭窄的病例发生在腔内操作或手术后。尿道狭窄治疗方法的选择，取决于患者的全身情况和狭窄部位、长度及瘢痕的致密度。尿道狭窄内切开，是目前较多采用的方法，对于尿道球部、膜部及阴茎部的狭窄尤其是狭窄长度＜1.5 cm者治疗效果较好，但该方法易引起出血、尿道损伤，且术后狭窄复发率较高。经尿道电切术能充分切除瘢痕组织，但其热损伤大，切割精度不高，也易损伤尿道及正常组织[15]。绿激光在治疗尿道狭窄方面具有独特的优势，术中几乎无出血，视野清晰;可环形汽化消融尿道瘢痕，瘢痕清除连续、彻底;组织凝固带极薄，减少术后瘢痕组织形成;有组织“焊接”作用，可减少术中灌注液的大量外渗。冯瑞等[16]应用绿激光治疗96例尿道狭窄，狭窄长度在0.2～3 cm，术前最大尿流率为(5.7±3.2)ml/s;96例均治愈，手术时间10～120 min，术中无明显出血，无假道、穿孔、直肠损伤、括约肌损伤、尿道肿瘤及永久性尿失禁发生，仅有1例发生尿外渗;术后所有患者均获随访，随访时间1年，其中最大尿流率3个月为(20.1±2.0)ml/s，1 年为(17.5 ±2.2)ml/s。王慕文等[17]用绿激光治疗前列腺增生术后复杂性后尿道狭窄20例均获得成功。相对于钬激光治疗复杂性尿道狭窄有效率为69%，绿激光效果更好[18]。

绿激光较其他腔内治疗手段在性能和操作上具有独特优势，激光光纤手柄容易控制，操作技术易于掌握，在操作顺序上更为合理，能够最大限度避免假道形成。术后并发症少，尿道狭窄复发率低，是治疗尿道闭锁的一种有效手段。

4 绿激光在治疗输尿管囊肿中的应用

输尿管囊肿又称输尿管口膨出，指膀胱内黏膜下输尿管的囊性扩张，源于输尿管芽腔延迟开放，是膀胱内黏膜下输尿管的先天性囊性扩张，分膀胱内输尿管囊肿和异位输尿囊肿两型。异位输尿管囊肿80%常伴有肾、输尿管重复畸形或其他畸形如右侧巨大输尿管畸形等。输尿管囊肿多由输尿管口狭窄及继发感染引起，常表现为肾、输尿管积水，反复泌尿系统感染，腰痛、血尿、排尿不畅等症状，如诊疗不及时，可并发囊内或囊外结石。

输尿管囊肿传统治疗方法是以耻骨上经膀胱囊肿切除输尿管抗反流成形术为主。虽然开放手术的效果确切，但对患者的侵袭性较大，住院时间长[19]。与之相比，绿激光的止血作用好，切开深度可控性强，手术时间短，对患者创伤小。刘萃龙等[20]应用绿激光治疗15例输尿管囊肿均1次手术成功，手术时间(18±12)min，术毕未留置尿管。术后3个月复查静脉尿路造影，所有患者均未见反流;术后平均随访24个月，临床症状均完全消失。他们认为对输尿管囊肿伴有结石及肿瘤的病例绿激光治疗可作为首选。

5 绿激光在泌尿外科中的其他应用

绿激光还可用于腺性膀胱炎、尖锐湿疣等疾病的治疗。邓刚等[21]对46例腺性膀胱炎行经尿道绿激光与电切治疗的随机对照研究，结果显示绿激光组治愈率及有效率明显高于电切组。绿激光汽化治疗腺性膀胱炎手术操作简单、术中出血少、时间短，对患者损伤小、恢复快、并发症少、复发率低，疗效确切，为病变范围较广、复发及病变侵及输尿管周围并伴有单侧或双侧肾积水的腺性膀胱炎的治疗开辟了一条新途径。傅强等[22]使用绿激光治疗3例尖锐湿疣，均1次直接汽化成功，无出血、无穿孔;术后3个月行膀胱镜尿道检查，无复发，疗效满意。

总之，绿激光是一种多用途的外科激光，具有良好的止血性能、精确的汽化切割和良好的凝固特性，可行前列腺、膀胱肿瘤切除及尿道狭窄的内切开。其侧向发光，能量较易被血红蛋白吸收，穿透性弱，使用安全，在泌尿外科领域应用必将越来越广泛。激光医学是半导体、激光和计算机技术的整合应用，绿激光作为激光物理技术与泌尿外科有机结合的产物已成为基础研究成果向临床应用转化的重要标志，成为转化医学的重要组成部分和主要路径[23]。

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