公费医疗改革应从何入手

文｜廖保平

（作者系专栏作家、资深评论人）

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公费医疗改革又有重大进展。从2013 年1 月1 日 起，南 京 将 取消公费医疗制度，这是江苏13个地级市中最后一个宣布此项改革的城市。另外，北京市人力社保局副巡视员张大发透露，2013年，33万中央单位公务员将纳入城镇职工医保。此前，北京市市级公费医疗人员并入职工医保的改革工作已于2012年1月1日启动。至此，内地31个省份中，已有24 个省份全面取消了公费医疗，比例达80%。

24 和80%，这两个数字令人欣慰，这意味着，“公费医疗”这个无底洞的洞口越收越小；“一人得病，全家吃药”、“小病大看”等过度医疗的现象将得到有效改变；吞噬的财政也将更少——政府的责任将仅限于缴纳参保人员工资总数的10%到医保统筹基金，如报销费用不够，原则上不再增加，由医保基金支付；在涉及民众看病难、看病贵这一权利问题上，也将向公平迈进一大步。

公共财政是政府提供公共服务和公共产品的前提，其公共性决定了财政必须促进社会公平公正，在教育、医疗、卫生、养老等方面普惠化、均等化。公费医疗本质上是特权医疗，是公共财政向特权倾斜，是官民不平等的一个显现特征。公费医疗改革应该直指社会不公，终结医疗等级、医疗特权，实现医疗公平。

然而，在我看来，公费医疗改革是政府财政难以为继的被动选择，是被逼出来的无奈之举，改革的最初动力并不是为了平权。因为公费医疗存在一个严重的制度性弊病，那就是花费越高、个人承担的费用比例越低；医疗单位越使用贵重药品、进口药品，越可以多获利，这必然对医疗的过度浪费缺乏制约，使医疗费用增长过快，最后让财政无力承担。数据显示，1 9 7 8 年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到7 7 4 亿 元，增 长 了2 8 倍，年 递 增约19%，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%。医疗费用增速远远超过财政增速，这种畸形发展最终成了财政不能承受之重，催生公费医疗改革。改革的动力可能在财政富裕的中央和省、市不是很强烈，但是在县一级、尤其是财政困难的县，医药费报销都将难以保证，就算不改革，公费医疗制度也会名存实亡。

这种被逼出来的改革仍然存在诸多问题：一方面，公费医疗人群参保后，各省均存在着不同名目的“补充医疗补助”，仍享受比普通职工医保更高的待遇，而且这部分超国民待遇还要普通民众买单；另一方面，公费医疗人群内部也存在严重的不平等，不同单位、不同行政级别之间悬殊很大。世界上不存在绝对公平，但建立基本公平的制度保障应是基本共识。

由是观之，公费医疗改革不是没有成效，改革确实降低了财政支出，提高了医疗资源使用效率，但是由于特权思维的存在，离公众的要求还有距离。假如公费医疗改革只是形式发生了变化，公费医疗人员享受的待遇却丝毫没有变化，改革就只能是将财政负担转嫁给社会。从根本上讲，公费医疗改革不只是为财政减负，也不只是让财政更具公共性，而应是厘清政府与市场的关系，政府转变职能的一场“自我革命”。医疗改革既是“自我革命”的一部分，就要在这场改革中全盘考虑，摆脱特权思维，确立公平的基本医疗保障体系。如果过多地考虑自身利益，支付过多的改革成本，不仅不合情理，而且会消耗人们对改革的信任和共识，损害人心，而人心才是最大的成本，谁也支付不起。

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