定位：医务社会工作的发展策略研究——以上海为例

蔡 屹 张 昱

（华东理工大学 社会工作系，上海 200237）

一、引言

医务社会工作是在医疗卫生机构中实施的社会工作实务。医务社会工作最早发端于美国，已有近百年的历史。在我国的香港和台湾，医务社会工作作为医疗环节的一部分也分别于1939年和1949年出现。

在我国大陆，医务社会工作的发展则经历了一个恢复和重建的过程。在2007年，卫生部的研究报告将我国医务社会工作发展划分为5个阶段：（1）192l-1949年现代西医制度、社会工作实践与医务社会工作制度建设萌芽、起步、奠基和初步发展阶段。（2）1950-1978年是社会工作教育与医务社会作实践“销声匿迹”时期。（3）1979-1986年是社会工作教育恢复重建和医务社会工作理论研究“昙花一现”时期。（4）1987-1999年是医学社会学和医务社会工作研究再度沉寂阶段。（5）2000-2006年是全国医务社会工作实践“浮出水面、快速发展”时期，京、津、沪等地大医院自发、自觉、自愿设立“社会工作部”，开展各种医务社会工作服务。①卫生部人事司：《中国医院社会工作制度建设现状与政策开发研究报告（摘要）》，《中国医院管理》2007年第11期。随着2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、2011年《关于加强专业社会工作专业人才队伍建设的意见》及2012年《关于社会工作专业人才队伍建设中长期规划(2011-2020年)》等政策的陆续颁布，我国医务社会工作迈入了新的发展时期。

上海是我国较早恢复医务社会工作实践的地方。同济大学附属上海市东方医院在我国大陆医疗机构中率先于2000年5月成立医务社工部①郭永松、吴水珍、张良吉等：《在中国发展医务社会工作的可能性研究》，《中国卫生事业管理》2009年第2期。，并于2011年牵头组织编写了我国第一本医务社工工具书《医务社会工作与医院志愿者服务实用指南》。同年，上海市还相应制定了《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见（试行）》的政策。

然而，医务社会工作发展的目标与实际情况之间存在着巨大的差距，即便在上海，大部分医疗机构对于医务社会工作的探索仍处于起步阶段。就以医务社工的人数为例，政策中明确提出，到“2015年，全市在岗医务社工总量力求达到400-500 名，医务社工持证上岗率达100%。”②《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见（试行）》，http://www.shanghai.gov.cn.截止到政策发布之日，上海仅有专业医务社会工作人员9 名，兼职工作者12 名。③孙刚：《首部医务社工指南在沪首发》，《中国社会工作》2009年第27期。

那么，我国医务社会工作的发展现状究竟是怎样的？它是否能够满足我国社会发展的需要呢？在这个新的发展阶段，我国医务社会工作发展所应采取的策略是怎样的呢？鉴于此，本文将运用文献法，从医院实践、学术/教育和社会三个方面梳理上海医务社会工作近十年的研究和实践状况，试图回应上述的问题。

二、研究方法

文献法是搜集和分析记录着一些社会现象载体的一种调查研究方法。文献是人们专门建立起来、储存与传递信息的载体，是人们从事各种社会活动的记录。载体与社会现象是文献的基本要素，载体是文献的外在形式，一定的社会现象是文献的内容。根据文献的外在形式（载体），文献可分为书面文献、图像文献和有声文献。其中，书面文献是指用文字记载的资料。④宋林飞：《社会调查研究方法》，上海人民出版社1999年版，第306-312页。文献资料的有效性具有四个标准，即真实性、可信度、典型性和意义。⑤马丁·登斯库姆：《怎样做好一项研究——小规模社会研究指南（第三版）》，上海教育出版社2011年版，第195页。

本文用以分析的文献主要有三类，分别是与医务社会工作相关的核心期刊论文、学生实习资料和新闻报道，它们能呈现学术/教育、医院实践和社会的医务社会工作开展状况。这里的社会泛指整个医务社会工作发展的大环境。

本文核心期刊论文呈现了学术/教育的状况。它们出自中国知网（CNKI）的数据库，以“医务社会工作”为“主题”进行搜索。截止于2013年7月，在中国知网（CNKI）上共搜索到相关的论文248 篇。其中，核心期刊论文41 篇，为本文主要分析资料。

本文采用的学生实习资料是来源于华东理工大学社会工作系（以下简称华理社工）历届本科学生的毕业实习资料，可以综合反映学术/教育和医院实践的状况。华理社工成立于1995年，是华东地区第一个社会工作系，1996年开始招收社会工作本科专业学生。1999年9月，第一届本科学生开始毕业实习。华理社工毕业实习的发展大致可分为两个阶段，即1999年-2004年和2005年至今。作为对上海社会工作发展的回应，华理社工于2005年修订的毕业实习手册，其中对社会工作专业方法的运用等提出了明确的要求。据统计，1999年至今，华理社工本科学生中，有21 位学生的毕业实习涉及医务社会工作领域。本文研究的资料是2005年之后的20 位在医院开展医务社会工作服务的学生实习资料。

本文新闻报道的文献反映了社会对于医务社会工作的关注程度。这些文献包括电子报纸和网络新闻，新闻报道文献收集的关键词是“医务社会工作”。电子报纸选择了文汇报、新民晚报、青年报、浦东时报和徐汇报。这些报纸均为公开发行，既有全国性报纸，也有区域性报纸，读者群基本涵盖社会各个方面。

由此，本文用于分析医务社会工作研究和实践的文献截止于2013年7月，分别是来自中国知网（CNKI）的核心期刊41 篇、华理社工的毕业实习手册21 份、报纸新闻报道（电子版）30 篇和网络上的新闻报道22 篇。另外，为了更充分地探讨医务社会工作的现状，本文还将参考部分设立医务社会工作部的医院网站信息。

三、两两交互作用：医院实践-学术/教育-社会的发展现状

1.医院实践-学术/教育的交互作用

医院实践和学术/教育研究交互作用经历了两个阶段：（1）学术/教育主导的医务社会工作发展时期；（2）医院实践推动，学术/教育积极参与的医务社会工作发展时期。

从文献资料看，华理社工专业的毕业实习资料反映了医院实践和学术/教育的变化状况。

（1） 学术/教育主导的医务社会工作发展时期。这个时期的时间跨度基本上是从社会工作教育恢复到2006年。

在这个阶段，资料显示实习主要是由从事学术/研究的学校主动寻找相关单位，并制定实习任务以推进实习的专业性。在“上海市建构预防犯罪体系”的社会大环境之下，华理社工系于2005年全面修订了毕业实习手册，对实习的专业性提出了更高的要求。

修订实习手册之前，实习只要求在相关单位进行，并完成400 小时实习时间即可。2000年上海市东方医院成立了医务社工部，相继开展了社区服务、义工服务、病友互助小组、个案工作和为病人寻求社会资源等工作。①张一奇等：《在现代化医院中开展医务社会工作的探讨》，《中华医院管理杂志》2003年第2期。2003年，华理社工系的一位学生主动找到东方医院进行实习。在此期间，上海的社会工作事业有了长足的发展，特别是上海市预防犯罪体系的建构，阳光、新航和自强三大社团的成立，使上海出现了专业的社会工作机构。华理社工系也借此契机于2005年修订了实习手册要求，在实习任务中开始强调社会工作个案、小组和社区三大专业方法的实训。为了保证实习质量，学校主动与东方医院、儿童医学中心建立实习基地，正式尝试将社会工作专业方法运用到医务社会工作领域。

（2）医院实践推动，学术/教育积极参与的医务社会工作发展时期。这个时间跨度基本上是2007年至今。随着一系列政策的出台，即《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要“开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通”。这是具有风向标作用的政策。

实习资料显示，能够开展医务社会工作的医院数量从原来的2 家增加到了6 家。其中，新增的4 家均是在开展医务社会工作服务之初，就主动联系华理社工系，希望能够建立长期的实习基地，以促进本院医务社工的发展。它们的需求也得到了学校的积极回应。近几年，医院主动接受毕业实习的学生人数比早先增长了约3倍。医院根据自身医务社会工作发展的需要，结合学校的实习任务，均完成了相关的实习任务（见表1）。

在我国社会工作教育始终是推动社会工作发展的重要力量，扮演着启蒙者的角色。比较而言，我国是社会工作教育发展在前，社会工作实务发展在后，与英美时序发展恰好相反。②刘继同：《改革开放30年以来中国医务社会工作的历史回顾、现状与前瞻》，《社会工作》2012年第1期。

2.医院实践-社会的交互作用

上海市《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见（试行）》中强调“充分发挥社会舆论宣传作用，展示医务社会工作丰富的职业内涵、社会价值及职业风采，积极引导医务人员和广大居民充分认识医务社会工作是医疗卫生服务大众的重要环节，争取社会、医患双方及相关部门的支持，积极配合开展医务社会工作，努力营造全社会关心医务社会工作发展，尊重医务社会工作的良好氛围。”①《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见（试行）》，http://www.shanghai.gov.cn.因此，本文通过分析相关医务社会工作发展的新闻报道和医院网页等资料来呈现医院实践和社会的交互作用。

表1 华理社工学生实习医院与相关要求

据不完全统计，截止2013年7月，与“医务社会工作”相关的电子报纸新闻统计约30 篇。网络新闻通过“百度”搜索引擎获得相关文献资料，标题中有“医务社会工作”的新闻共计35 篇，其中，关于医务社会工作考试辅导的新闻有13 篇，用于分析的网络新闻为22 篇（见表2、表3）。

在对报道、网络新闻和医院网站等内容展开分析时发现：

（1）受政策影响显著，医务社会工作的新闻报道基本上出现在2009年之后。2009年后的电子报纸新闻报道数量和网络报道数量分别是28 篇和20 篇，均占到了总数的90%及以上（见表4）。

（2）医务社会工作电子报纸的新闻报道以院方宣传供稿为主。电子报纸的30 篇新闻由医院供稿的文章约20 篇，占到了三分之二。医院将报刊杂志作为宣传医务社会工作实践的平台。例如，徐汇区中心医院每年会向《徐汇报》购买2个版面。社会大众可以通过平面媒体或网络媒体获得相关医务社会工作发展的信息。

（3）医院实践和社会的服务交集于志愿者服务。以新闻报道为例，关于志愿者的报道约占到总数的一半。此外，徐汇区中心医院也连续两年召开了以“医疗机构社会工作和志愿者管理方法”为主题的学习班。

（4）医务社会工作在医院实践的实现还可体现在医院架构上的顺利“嵌入”。医务社会工作在医院实践实现了在制度层面的嵌入，这标志着它有了“正式的身份”进入社会领域。“嵌入”指的是某一事物进人另一个事物之中去的过程和状态。制度层面的嵌入是指作为舶来品的专业社会工作要发挥作用，就必须进入作为行政性社会工作之母体的体制——与后计划经济体制相适应的行政管理体制和社会福利体制之中。专业社会工作相对自主的、专业化的服务要在高度行政化的、专业分工不明晰的制度下展开，并且受到来自这种行政体制在经费、考核标准方面的制约，其嵌入特征是十分明显的。②王思斌：《中国社会工作的嵌入性发展》，《社会科学战线》2011年第2期。图1 是徐汇区中心医院开展医务社会工作前后的医院架构变化。

表2 电子报纸新闻报道

表3 网络新闻报道

表4 医务社工新闻报道2009年前后对比

医院实践和社会之间的交互作用存在着明显的作用与反作用的关系。一方面，宏观社会环境的影响显著，特别是系列政策的出台，推动了全市医务社会工作的蓬勃发展。另一方面，医院通过新闻媒体和网络媒体拓展医务社会工作的社会知晓度，树立良好、友爱的医院形象。

3.学术/教育-社会交互作用

资料显示，学术/教育自成体系对社会的影响较小。

图1 医院架构中的顺利“嵌入”：以上海市徐汇区中心医院为例

（1）研究成果影响的范围有限。相关领域的研究者是最关注“医务社会工作”的特定人群，而非社会大众。学术/教育通常以期刊论文的形式使相关研究的发现、意义、重要性等为人知晓。相关论文发表的专业网站有中国知网（CNKI）、清华同方、维普等。然而，这些网站的浏览者以同样从事学术/教育的人士或学生为主，是社会中的特定人群，受众较少。本文分析CNKI 上1997年至今的41 篇期刊论文，共被引用了390 次，最高的被引频次为49 次，平均每篇论文被引用率为9.5 次（见表5）。

表5 医务社工研究成果影响度

（2）研究者以从事学术/教育的高校社会工作专业背景的学者居多。从2000年至今，在公开发表的37 篇论文中，作者为高校研究者的人数约43人，占总人数的72%。医务人员背景的作者为13人，约占21%。其他人员则只有4人，约7%（见表6）。

表6 医务社工研究者构成

（3）社会政策对研究者的影响显著。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《关于加强专业社会工作专业人才队伍建设的意见》、《关于社会工作专业人才队伍建设中长期规划(2011-2020年)》和《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见（试行）》等相关政策具有风向标的作用，引起了社会工作专业学者对医务社会工作的广泛兴趣。资料显示，2007年至今，与“医务社会工作”相关的论文有205 篇，占论文总数的83%，其中，核心期刊论文的数量也翻了一番（见表7）。

表7 相关政策对医务社工研究的影响

4.小结：两两交互作用，各有侧重

综上，现阶段医务社会工作发展的状态是医院实践、学术/教育和社会的“两两交互作用”。三者中，医院教育和学术/教育之间的互动明显。社会政策对医院实践和学术/教育均有指导性的作用。医院实践通过宣传报道影响社会。学术/教育自成体系，对社会的影响有限（如图2所示）。

图2 政策、学术/教育、医院、社会之间的交互作用图

依据已有医务社会工作的知识体系，再横向比较三类资料显示医院实践、学术/教育和社会均各有侧重。

横向比较三类资料显示：

（1）先前分析已表明，核心期刊更多代表的是学术/教育层面。因而，核心期刊的资料表明学术/教育层面对医务社会工作的关注重心是医务社会工作的宏观发展，以及对于“缓解医患矛盾”的作用探讨。其中，讨论“宏观发展”的论文，占所有论文的50%，讨论“缓解医患矛盾”所具有的作用，又占了约30%。

（2）实习资料呈现了医院实践在满足学术/教育对社会工作专业学生培养的要求的同时，医院安排学生完成的具体实习内容则真正体现了医院在医务社会工作方面的实际需求。在20 份实习资料中，个案、小组和社区服务大部分是围绕“处理个人问题”这个任务展开，包括处理患者及家属的情绪和心理问题，以及医务人员的情绪疏导等。这在一定程度上也反映了现阶段医院给予医务社会工作的定位是“处理个人问题”。

（3）新闻报道和网络新闻主要由医院供稿，内容以医院开展的医务社会工作为主。与另外两类资料的内容有较大的不同，它们报道的信息多是医务社会工作颁布的政策、医院开展医务社会工作、志愿者服务和培训等方面，篇幅占到了总数的94%。文献中讨论“缓解医患矛盾”的报道仅为3 篇（见表8）。

因此，我国医务社会工作的发展的现状是医院实践、学术/教育和社会“两两交互作用”，三者并未能形成有效合力，从而限制发展的态势。

四、定位：从“两两交互作用”到“三者聚焦”的医务社会工作发展策略

作为一种社会制度，社会工作具有系统性、全面性、过程性，涉及社会发展的各个方面和各个层面，因此，发展社会工作必须进行顶层设计。顶层设计既是系统最高层次的责任，也是每个子系统的责任。只有在一个统一的理念下，既发挥系统最高层次的顶层设计，又发挥各子系统顶层设计的功能，才能实现系统整体性，发挥“1+1＞2”的系统功能。因此，我们必须把社会工作作为一个系统，强调其整体发展，在形成统一的发展社会工作理念的基础上，既要有中央高层的顶层设计，也要有各省市乃至其他社会基础的顶层设计。①张昱：《发展社会工作亟须顶层设计》，《中国社会工作》2012年第12期。

医务社会工作可以被视为一个独立的子系统。现阶段要实现该领域的新发展，需要在新理念的指导下，完成顶层设计，即本文所说的定位。

首先，定位要实现理念上的突破，即实现从“两两交互作用”向“三者聚焦”转变，在三方各有侧重中找到发展焦点（见图3）。其次，鉴于现阶段发展的趋势，医院可以被定位为实施的主体。医务社会工作嵌入医院架构，直接受院方领导，医务社会工作的发展要纳入医院发展的蓝图。

表8 医务社会工作的文献类型、内容与数量

图3 医务社会工作发展理念的定位转变

目前，医务社会工作的嵌入是一种“依附性嵌入”，其作用暂时并未显现。医院需要联合另外两方共同开展医务社会工作的实践和研究，有针对性地解决医务社会工作者的角色、人员配置、职责范围、服务内容、制度建设等方面的问题，从而回应“开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通”。①《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，http://www.gov.cn.

第三，以现状为定位的基础，医务社会工作实现服务内容的“个性化”设计。资料显示，医院实践、学术/教育和社会这三者对医务社会工作的关注是各不相同的，也是对“改善医患关系”的不同理解。医患关系有着广义与狭义之分。狭义的医患关系特指医务人员与病人之间的互动关系模式。广义的医患关系是指医疗卫生服务群体与服务对象及相关群体之间的相互关系，涉及医院、医护人员、媒体、政府等多个部门、多种因素，是社会关系与结构化社会关系网络的重要组成部分。②刘继同：《构建和谐医患关系与医务社会工作的专业使命》，《中国医院管理》2006年第3期。因此，医院作为实施的载体，医务社会工作服务设定的时候需要综合考虑医院的需求、本土化的研究/教育和社会的资源，从而对“改善医患关系”做出梳理和细分，发展出有医院特色的医务社会工作服务。现已被广泛接受的医务社会工作服务是志愿者服务，通过社会各界有志于医务服务的志愿者为患者提供病房探访、导医等服务，然而，每家医院在实践的过程中仍会有各自的特色和做法。

以上海较早开展医务社会工作的三家医院——上海东方医院、儿童医学中心和徐汇区中心医院为例，医务社会工作的发展与医院的特色紧密结合。在最早开设医务社会工作部的上海东方医院的网页上，他们开展的专业服务有病房探访、小组工作、社区工作、义工工作、公益慈善、评估调查和相关教学研究。③同济大学附属东方医院医务社工，http://www.easthospital.cn.儿童医学中心与许多基金会有着紧密联系，可以给患儿更多的经济、治疗技术等方面的支持。徐汇区中心医院的医务社会工作主要在康复科和癌症科开展服务。

第四，现代医学模式下新型医务团队的建立。现代医学模式强调在社会-心理-生理三方面关注人类健康，从而提出了多层次、全方位的卫生服务理念。这些仅仅依靠传统的医学专业人员或者医务社会工作者都是难以完成的。因此，现代医疗团队成员应该包括医生、药师、护理人员、社会工作者、物理治疗师、语言治疗师、营养师等专业人员，运用各自的技术、知识和技巧，共同协作，增进医患沟通。

综上所述，本文认为现阶段我国医务社会工作发展策略是实现从“两两交互作用”到“三者聚焦”的理念转变，找准定位，在理念、架构、服务内容和医务团队等方面寻求新的突破。