HbA1c和hs－CRP与急性冠状动脉综合征预后的相关性研究

余宏斌

（重庆市开县人民医院心血管内科 405400）

糖化血红蛋白（HbA1c）是反映糖尿病患者血糖控制的一项重要指标，但多项研究显示无论是否患有糖尿病，其与急性冠状动脉综合征的患者预后都有关系，但结果尚存在争议［1－2］。高敏C反应蛋白（hs－CRP）是冠心病的独立危险因素，对急性冠状动脉综合征的远期预后具有一定的预测价值［3］。冠心病尤其是急性冠状动脉综合征的预后具有重大的临床意义，HbA1c和hs－CRP均是临床常用的实验室检查项目，此二者联合检测是否能对急性冠状动脉综合征患者的预后具有更好的预测价值，尚无详细报道。本研究拟探讨联合检测HbA1c和hs－CRP对于急性冠状动脉综合征患者的预后价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年8月至2011年8月本院心内科收治的发生急性冠状动脉综合征的患者141例，其中男86例，女55例，年龄32～91岁，平均（63.20±8.06）岁。截止2012年8月随访结束时，失访22例，此22例未纳入后续的统计分析。依据HbA1c和hs－CRP的检测结果，将研究对象分为以下4组：高 HbA1c高hs－CRP组（HbA1c≥6.5mmol／L，hs－CRP≥3.0mg／L）33例，高 HbA1c组（HbA1c≥6.5mmol／L，hs－CRP≤3.0mg／L）27 例，高 hs－CRP 组 （HbA1c≤6.5 mmol／L，hs－CRP≥3.0mg／L）28例，低 HbA1c低hs－CRP组（HbA1c≤6.5mmol／L，hs－CRP≤3.0mg／L）31例作为对照组。各组的年龄、性别、体质量指数、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、血糖（GLU）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、高密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准、排除标准及治疗过程 急性冠状动脉综合征的诊断标准依据2001年《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［4］及2007年《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》［5］。糖尿病的诊断标准依据照2006年美国糖尿病协会（ADA）的糖尿病诊断标准，即任一次空腹血糖大于或等于7.0mmol／L，2h随机血糖大于或等于11.1mmol／L。另外，恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、严重感染、血液系统疾病、免疫系统疾病排除在外。本研究最终入选的病例均符合上述纳入标准并且不符合上述排除标准。患者入院明确诊断后，采取包括再灌注治疗、抗凝、抗血小板、调脂、抑制心室重构等急性冠状动脉综合征的标准治疗措施。诊断为糖尿病的患者经内分泌科会诊后按照会诊意见对血糖进行综合管理。

表1 3组患者临床基线资料比较

1.2.2 病例资料采集及生化检查 患者入院后即完成病史采集和身高、体质量的测定。取空腹8～12h静脉血测定HbA1c、GLU、UA、TG、TC、HDL－C、LDL－C、hs－CRP。HbA1c的测定采用美国primus糖化血红蛋白检测系统，采用硼硅酸亲和层析技术。hs－CRP采用美国Beckman公司Array 360CE全自动免疫特种蛋白分析仪，利用散射光比浊法测定。生化指标测定采用Olympus AU5400生化分析仪。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以表示。对各组数据首先进行正态性检验和方差齐性检验，若数据呈正态分布且方差齐，则组间比较用one－way ANOVA检验；若不符合，则对数据进行对数转换后进行后续检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4组HbA1C、hs－CRP和美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级比较 高HbA1c高hs－CRP组和高HbA1c组之间及高hs－CRP组和对照组之间HbA1c水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），在高 HbA1c高hs－CRP组和高 HbA1c组中此指标均明显高于另外两组（P＜0.05）。高HbA1c高hs－CRP组和高hs－CRP组及高 HbA1c组和对照组之间hs－CRP水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），高HbA1c高hs－CRP组和高hs－CRP组中的hs－CRP均明显高于另外两组（P＜0.05）。NYHA心功能分级中，高 HbA1c高hs－CRP组的Ⅲ级心功能水平的患者例数明显高于对照组（P＜0.05），其余无明显差异。

图1 各组的生存曲线

2.2 Kaplan－Meier曲线 见图1，与对照组比较，高 HbA1c组的累积生存率在发病2年内明显降低（P＜0.05），2年之后累积生存率的差别不显著；高hs－CRP组和高HbA1c高hs－CRP组的累积生存率均在整个随访时间内均明显低于对照组，尤其是高HbA1c高hs－CRP组，与高hs－CRP组相比，累积生存率也仍有显著的降低（P＜0.05）。

2.3 Cox回归分析 将变量HbA1c和hs－CRP进行Cox单因素分析，结果显示二者均有意义。将此二研究因素选入，运用强制进入法进行Cox多因素分析，由此建立的Cox回归方程为：h（t，x）＝h0（t）exp（0.092×HbA1c＋0.610×hs－CRP），HbA1c和hs－CRP的RR 值分别为2.103，95%CI（1.634～2.558），P＜0.05；3.265，95%CI（2.456～4.091），P＜0.05。上述方程经拟合优度检验，在α＝0.05水平下，χ2＝10.326，P＜0.01，可认为该模型有统计学意义，见表2、3。

表2 HbA1c和hs－CRP的Cox单因素分析

表3 HbA1c和hs－CRP的Cox多因素分析

2.4 可靠性分析 如表4所示，该回归曲线对急性冠状动脉综合征的患者预后的预测的灵敏度为75.4%，特异度为83.3%，Kappa值为0.446，说明预测结果与实际结果具有中度的一致性。

表4 回归曲线的可靠性分析

3 讨 论

本研究显示单独的高水平的hs－CRP或HbA1c均可以降低急性冠状动脉综合征患者短期（3个月）内的累积生存率。高hs－CRP在本试验中也可显著降低该类患者远期（2年）的累积生存率，与国外的大规模临床试验相一致，而在高HbA1c水平患者中没有观察到类似的结果。本研究也显示出这两种因素同时升高会产生更加不利于患者预后的结果，高hs－CRP高HbA1c患者的累积生存率在整个随访时间内均明显低于其他各组。

HbA1c是由葡萄糖与血红蛋白的链缬氨酸残基缩合而成的产物，其浓度不受葡萄糖波动、运动或食物影响，可反映患者近3个月的平均血糖水平。高水平的HbA1c会使血红蛋白的氧运输能力下降，而且高血糖也可刺激血管平滑肌细胞增生。大量研究已经证实降低2型糖尿病患者的HbA1c水平均能明显减少该患者的总体心血管风险［6］。另外有报道称即使在非糖尿病患者中HbA1c的水平也与冠状动脉病变的程度相关［7］。一项荟萃分析显示，虽然升高的HbA1c与急性冠状动脉综合征合并糖尿病患者的预后无明显相关性，但升高的HbA1c能明显增加总体急性冠状动脉综合征患者的病死率（OR2.32，95%CI，1.61～3.35）［8］。这一结果与其他文献的报道相悖［1］。原因可能与两项研究中HbA1c界值的标准不同有关。本研究中所纳入的患者并未严格区分是否患有糖尿病，以HbA1c＝6.5mmol／L作为界值进行分组，经过2年的随访显示在总体急性冠状动脉综合征患者中，升高的HbA1c提示2年内患者的预后不良。2年之后，升高的HbA1c与此类患者的预后无明显相关性，这可能与2年之后，影响患者预后的不良因素增多相对削弱了HbA1c的作用有关。

在影响急性冠状动脉综合征预后的诸多因素中，hs－CRP参与了从内皮细胞损伤、脂质浸润、脂质斑块形成乃至斑块破裂酿成动脉粥样硬化事件的全过程［9］。高hs－CRP水平常常提示斑块的不稳定性。很多大规模的临床试验显示血中hs－CRP的水平与急性冠状动脉综合征患者的远期（＞3个月）预后具有较好的相关性，＜1、1～3、＞3mg／L的hs－CRP分别提示低、中、高3个等级的心血管风险［10］。但是hs－CRP对此类患者短期预后的预测尚不理想［11］，这与急性冠状动脉综合征是严重的心血管疾病，病程早期生理病理变化复杂，影响因素多，炎症指标如hs－CRP只能从一个侧面对病情进行估计有关。对此类患者早期预后的判断，应综合多个指标联合检测。

HbA1c和hs－CRP均是目前临床工作中常用的检查项目，费用低廉，检查快捷、方便。本研究联合检测 HbA1c和hs－CRP，并建立以HbA1c和hs－CRP为变量的Cox回归模型，以该模型对急性冠状动脉综合征患者的预后进行预测，具有较好的特异度和特异度，对临床工作具有一定的指导意义。

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