瘢痕疙瘩同位素治疗方法的临床研究

周 红，许 文，陈小娥

(本文编辑:黄攸生; 英文编辑:王建东)

瘢痕是人体组织创伤修复的自然产物，是损伤愈合部位的纤维组织增生的结果。现在人们普遍认为瘢痕疙瘩是遗传易感性患者皮肤损伤后组织异常修复的结果［1］，与增生性瘢痕统称为病理性瘢痕，具有持续性生长、切除后易复发和向正常皮肤侵略生长的临床特点，属于皮肤良性肿瘤，是皮肤科和整形美容外科较为棘手的难题之一，瘢痕疙瘩一旦产生就无法完全治愈。当前治疗瘢痕疙瘩的方法很多，但都不能取得完全满意的效果。哪种方法更为安全有效，还需要进一步探讨。本研究采用四种方法治疗瘢痕疙瘩，为探索更安全有效的治疗顽固性瘢痕疙瘩方法提供思路，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本院皮肤科门诊患者、外科和妇产科瘢痕切除后患者、外院局部糖皮质激素、抗增生药物局部注射治疗后复发、瘢痕手术切除后未经后续治疗瘢痕面积扩大及治疗失败后来本院就诊的患者。

1.2 纳入及排除标准 患者被确诊患有瘢痕疙瘩，年龄在12～65岁，资料信息保存完整，病程超过2年，排除其他重大疾病和自身免疫性疾病。排除标准：妊娠期、哺乳期或准备妊娠的妇女；半年内接受药物注射治疗及放射治疗者；有严重肝、肾功能不全者；存在糖皮质激素治疗和放射治疗的禁忌证者。所有患者均签署知情同意书。

1.3 治疗方法 随机分A、B、C、D 4组，各组年龄、病情等无显著差异(P＞0.05)。

1.3.1 A组 89例。在平行于皮肤张力线处行切口，切口距瘢痕边缘0.2 cm，将瘢痕完全切除，内缝合时使皮下深层组织对合平整无死腔，尽量减少皮肤表面缝合张力。胸背部手术切除术后10～14 d拆线。手术治疗后切口拆线当天开始给予90锶-钇敷贴器局部照射5 Gy/d，连续2 d，半个月后给予32磷敷贴治疗。

1.3.2 B组 93例。面积小于5 cm2的瘢痕疙瘩患者，先将醋酸曲安奈德注射液加入利多卡因注射液中配成1∶1混悬液进行瘢痕内多点均匀注射，至瘢痕颜色苍白轻度水肿为度。每10～14 d 1次，一般不超过4次。瘢痕平整、质地稍软为注射治疗结束的标准，在最后一次注射后7～10 d开始行32磷敷贴。

1.3.3 C组 101例。先行二氧化碳激光磨削术去除瘢痕疙瘩，创面愈合后及时行32磷敷贴治疗(药物为放射性32磷的磷酸氢盐溶液，北京原子高科)，每月1次。治疗方法：常规消毒，酌情给予全身麻醉或局部麻醉。用上海激光技术研究所生产的智能化LJL35-CS CO2激光治疗机磨削，完全去除瘢痕疙瘩，7～10 d复诊，观察肉芽组织生长情况，肉芽组织生长过快处重新修复1次。创面愈合时间约4～6周。激光治疗后7～10 d为渗出高峰期，用1∶5000洗必泰(氯己定)创面湿敷20 min，起到创面收敛和清洁的作用，防止感染。创面完全愈合后应用32磷敷贴治疗。

1.3.4 D组 76例。瘢痕疙瘩的厚度小于5 mm，没有充裕的休息时间，且不能忍受局部注射治疗痛苦的瘢痕疙瘩患者，要求直接进行32磷敷贴治疗。

1.3.5 专用32磷敷贴片的制备 先将患者病损范围画在玻璃纸上，贴在32磷滤纸上剪好(略大于病损周遍0.2 cm)，计算瘢痕面积。在有机玻璃罩防护的环境下，将稀释的32磷-磷酸氢盐溶液均匀滴在滤纸上，60℃烘干后制成32磷敷贴片。将32磷敷贴片贴在病损处用医用胶布固定，再用绷带裹好。敷贴区域禁洗浴、沾水；治疗结束后敷贴片放置专用有机玻璃容器中，复诊时回收敷贴片，统一按放射性废物处理。32磷敷贴片使用方法：32磷敷贴片连续敷贴72～96 h为1疗程，1疗程照射总剂量15～25 Gy，每月1个疗程，连续巩固治疗2～3个疗程，每个疗程照射总剂量参照第1疗程，根据患者皮损反应、主观症状确定一个随时可以调整的个体化治疗方案，后期每3个月复诊1次，如果效果不明显可继续敷帖治疗，最多可达5～6个疗程，并于1年后判定临床疗效。

1.4 疗效评价标准 参照蔡景龙［2］制定的方法进行评价。痊愈：疼痛、瘙痒症状消失，瘢痕厚度与正常组织一致，柔软度与正常组织相同，肤色接近正常组织，治愈后1年无复发。显效：疼痛、瘙痒等症状明显减轻或消失，瘢痕厚度减少≥60%，柔软度≥50%，治愈后1年无复发；无效：疼痛瘙痒症状稍有减轻，或无变化，或未曾达到治愈或显有效标准，但在随访1年内复发。总有效率(%)=(治愈+显效例数)/总例数

1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0软件对数据进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均通过门诊复诊或电话跟踪随访2年，计算痊愈后遗留瘢痕面积，并拍照留存。

2.1 4组治疗效果比较 A组治愈率65.4%，有效率25.8%，总有效率91.2%；B组治愈率72.0%，有效率21.5%，总有效率93.5%；C组治愈率67.3%，有效率27.8%，总有效率95.1%；D组治愈率36.8%，有效率31.6%，总有效率68.4%。A组与B组的总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；A组与C组的总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；A组与D组的总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)；B组与C组的总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；B组与D组的总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)；C组与D组的总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。疗效比较见表1。

表1 4组患者治疗比较［例(%)］

2.2 不良反应 A组有2例敷贴后1周局部皮肤出现红斑，轻度水肿，2周后自行消退；2例出现局部轻度色素减退。B组3例敷贴治疗结束后半年出现毛细血管扩张，2例出现局部轻度色素减退。C组4例敷贴后1周局部皮肤出现红斑，轻度水肿，2周后自行消退；1例治疗结束后3个月局部出现少量片状鳞屑；1例出现二级放射性皮炎，皮肤干燥、结痂，有时剧烈瘙痒。D组有3例敷贴治疗结束后半年出现毛细血管扩张，4例出现局部轻度色素减退。

3 讨论

瘢痕组织内最主要的功能细胞成纤维细胞的异常增殖、分泌过多细胞外基质的特征性生物学行为，可能是瘢痕疙瘩形成过程中的重要因素［3］。瘢痕疙瘩成纤维细胞存在与肿瘤细胞相似的几个基本特征［4］。目前瘢痕疙瘩的发病机制未完全阐释，所以还不能制定出统一的治疗标准。

虽然当前治疗瘢痕疙瘩的方法很多，但都不能取得完全满意的效果。单一治疗疗效比较确切，但复发率较高，故目前多采用术后放疗、手术联合瘢痕内糖皮质激素治疗、手术联合压力治疗、激光联合放射治疗等联合治疗，明显提高了瘢痕疙瘩的治愈率。

本研究4组治疗方案的选择基于以下因素考虑：瘢痕的评分，瘢痕的部位、瘢痕的面积大小、瘢痕的形状等，瘢痕既往治疗史，患者的年龄、患者所能承受的费用、患者治疗时间充足与否，治疗对工作的影响等。治疗分两步：第一步：选择手术切除、二氧化碳激光磨削术、局部封闭术去除或软化瘢痕。手术切除受限于瘢痕的宽度和面积，拆线时间7～14 d。激光磨削治疗不受瘢痕面积大小的影响，不需要考虑治疗后创面的张力及植皮问题，但激光磨削创面的恢复期需要20～40 d，平均29 d，术后1周渗出液较多，需预防感染。局部糖皮质激素注射每10～14 d一次，平均11 d，患者要忍受多次局部注射疼痛。所以瘢痕治疗方法的选择需要综合考虑。第二步：放射性核素敷贴治疗抑制瘢痕的再次增生，32磷敷贴片使用方法一致，用药的剂量、时间间隔、疗程与瘢痕疙瘩的部位、大小、厚度、患者的年龄、对药物的敏感性等有关，患者无痛苦，满意度高。

放射性核素32磷和90锶在衰变过程中释放出单纯β射线，不伴有穿透能力更强的γ射线。β射线是电子束，具有X线所不能及的突出优点，即单野照射、靶区照射均匀、靶区后正常组织和器官照射剂量少［5］，治疗适合身体表面任何形状的瘢痕，临床应用方便。且医疗费用较X线、电子直线加速器照射低。徐娟等［6］通过90锶照射离体培养的瘢痕疙瘩成纤维细胞的研究，结果表明，β射线能抑制瘢痕成纤维细胞生长及促进成纤维细胞凋亡，且48 h后这种作用可显著提高；Stadelmann等［7］指出产生胶原纤维的主要来源是成纤维细胞，在瘢痕疙瘩的形成中起关键作用的是血管。β射线可抑制切口处毛细血管增生，血管内皮细胞肿胀而使血管闭塞导致血液循环障碍［8］，减少炎性介质的含量，抑制瘢痕形成。所以本研究选择32磷和90锶药物敷贴。敷贴时严格控制照射总剂量和单次照射剂量，根据患者皮肤反应、症状，确定一个随时可以调整的个体化治疗方案是治愈瘢痕疙瘩的关键［9］。不同的患者制定个体化治疗方案很重要，同一个患者不同部位的用药量也有所不同，同一个部位治疗反应程度不一样时同样要分别计算用药剂量。采用有效剂量的最低量能有效减少放射性皮炎的发生，将放射线的不良反应降到最低。只要严格掌握单次照射剂量和总照射剂量，就不会出现严重的放射性皮炎。本研究1例出现二级放射性皮炎，皮肤干燥、结痂，有时剧烈瘙痒。对症处理后1个月症状逐渐减轻。一般每个疗程照射总剂量儿童＜15 Gy，成人15～25 Gy，总面积＜200 cm2。β射线在组织内最大射程为8 mm，平均4 mm，穿透较厚的瘢痕疙瘩有限，所以单一敷贴治疗疗效较慢，有效率较低，与本研究中单一32磷敷贴治疗治愈率较低的结果相符，与李新枝等［10］单纯放射治疗有效率一致。单一32磷敷贴治疗总有效率明显低于联合治疗组。

糖皮质激素局部注射是目前公认的瘢痕疙瘩的一线疗法［11］，方便、快捷，医疗费用低，不影响患者的正常工作，患者依从性好，有效、安全、易行，临床应用非常普遍，患者容易接受。但是治疗需多次反复，长期观察易复发。联合32磷敷贴治疗明显提高总有效率。但治疗前需考虑糖皮质激素系统性的不良反应，尤其是面积较大患者。本研究选择封闭治疗的患者瘢痕面积小于5 cm2，无系统性疾患如糖尿病、高血压、上消化道溃疡史，无严重痤疮病史。

面积较大的瘢痕行手术治疗需要植皮、使用皮肤扩张器等，现在改进手术方法，行瘢痕核心摘除术切除瘢痕内的纤维核心后，将瘢痕皮瓣缝合，减少皮肤张力，减少对边缘活跃的有扩展趋势的瘢痕组织刺激，减少术后的复发。本研究中发现有部分手术患者切除瘢痕后，切口内缝合处可吸收线出现排异现象，线结反应明显，切口延迟愈合，且复发时线结处也易发瘢痕疙瘩，增加了32磷敷贴治疗疗程和敷贴面积。单纯手术治疗复发率55% ～100%，手术联合32磷敷贴治疗明显提高了总有效率。

二氧化碳激光具有相干性好、能量密度大、方向性强、单色性纯的四个特性。我们采用的是上海激光技术研究所生产的智能化LJL35-CS CO2激光治疗机，具有微机控制和扫描器附件，在使用时可根据需要选择图形的形状、大小和激光输出功率的大小，其特点是激光束快速扫过，以至于散发的热量只是在极短的时间内对表皮产生影响，使下面的皮肤不受影响，皮肤反应小，治疗过程中创面清洁、无出血。与手术治疗相比，具有无出血、无需皮肤移植、不存在张力大问题、无需术后加压固定等优势。首次激光治疗后7～10 d观察创面的肉芽生长情况，防止肉芽组织过度增生，以保证在创面愈合时局部皮肤基本平坦，甚至轻度凹陷，这一点是治疗成功的重要前提之一。较大面积的瘢痕进行激光磨削术后需注意防止创面渗出期感染的发生。且治疗后不会增加瘢痕面积，这也是激光磨削治疗的优势之一。单纯激光治疗瘢痕疙瘩复发率达46.4%［12］，激光磨削联合32磷敷贴治疗明显提高了总有效率，是一种有效的治疗瘢痕疙瘩的方法。

同位素治疗瘢痕疙瘩诱发肿瘤的概率目前并无资料，不能明确同位素治疗和恶性肿瘤的因果关系。本组资料未发现照射部位发生恶性肿瘤。但瘢痕疙瘩放射治疗时的照射剂量一定要控制，避免放射性皮炎所致的慢性溃疡发生。本组资料未出现照射部位慢性溃疡。

综上所述，3种联合治疗总有效率与单一同位素治疗相比有明显差异，提示同位素治疗在瘢痕疙瘩中仍不失为一种可取的方法，但瘢痕疙瘩的治疗还是以综合治疗手段最为有效，不建议对患者行单一治疗。瘢痕疙瘩治疗方式的选择要依据：瘢痕的部位、厚度、大小、形状、与皮纹走形的关系、费用、患者年龄、痛阈大小、恢复期的长短、创面的愈合时间、患者对美观的要求程度、依从性、患者工作时间的安排、不良反应等综合因素，并将把患者的依从性、瘢痕面积与治疗前瘢痕疙瘩的温哥华瘢痕量表(VSS)评分综合分析，以提高预期疗效的准确率。通过VSS评分预测治疗效果，从而为患者选择更安全有效的治疗方案，并提高效价比，提高患者的满意度。

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