强制婚检政策取消前后我国出生缺陷发生率变动的meta分析

王灏晨 郭 超 李 宁 郑晓瑛

北京大学人口研究所(100871)

出生缺陷是指在人类胎儿出生时就存在的，任何影响身体结构或功能的异常［1］。我国出生缺陷总发生率在2000年时为10‰［2］。卫生部发布的报告显示，我国围产期出生缺陷总发生率呈上升趋势，2011年已达15.323‰［3］。自 2003年 10月 1日新《婚姻登记条例》实施后，婚前医学检查(婚检)由强制改为自愿［4］。自此以后，特别是2004～2005年，全国多地婚检率大幅降低［5～12］。强制婚检取消带来的婚检率下降对出生缺陷的影响受到了广泛的关注和各种猜测。近年来，全国各地对取消婚检前后出生缺陷的监测结果不尽相同，关于婚检率下降与出生缺陷发生率变化关系的研究多限于小样本数据，且结果不一［4，13，14］。本文搜集更多研究样本，运用meta分析的方法检验2003年取消强制婚检前后中国出生缺陷发生率的变动情况，以期得到更深入的结果，为中国妇幼保健和公共卫生工作提供循证医学线索。

1 资料与方法

1.1 文献检索

采用计算机和手工检索相结合的方法，联合检索中国学术期刊全文专题数据库(CNKI)、中国科技期刊数据库(VIP)和万方电子期刊数据库，并通过检索MEDLINE追查国内研究者在非中文期刊上发表的同类文献，以“出生缺陷监测”为关键词对出生缺陷和婚检相关文献进行检索，检索年限为2002～2012年。同时获得北京市多区县2002～2005年的出生缺陷发生率和婚检率。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①以医院监测数据为基础，按年份报告2002年、2003年和2005年出生的缺陷儿数和围产儿数的研究;②提供出生缺陷诊断依据;③研究中提供数据的医院≥3家的研究;④当报告地区有交叉时，纳入行政隶属关系较大地区的研究。

1.2.2 排除标准 对检索到的文献进行质量评价和数据摘录，用Lichtenstein标准对文献质量进行评估，去除重复报告、数据描述不清无法利用的文献。去除在本研究覆盖的时间段内曾经大规模实施出生缺陷“削峰工程”的山西省的研究。这是由于山西属于出生缺陷高发区，研究表明，中国高发地区出生缺陷的发生呈现出与其他地区不同的流行病学特征［15］，“削峰工程”对其影响会使该地区和其他地区出生缺陷发生情况有所不同。同时也为了增加同苏秀娟等［13］研究的可比性，因为其研究也去除了同山西相关的数据。

1.3 统计分析方法

1.3.1 数据整理 考虑强制婚检取消的时间(2003年10月)和生育的滞后效应，结合当年出生缺陷监测情况，将2002年和2003年的出生缺陷数和围产儿数分别合并后与2005年的出生缺陷发生率进行比较。使用自行设计的数据表格进行文献数据的提取和收集，包括2002年和2003年全并数据中与2005年数据中出生缺陷儿数和围产儿数。

1.3.2 异质性检验 计算各研究的相对危险度(RR)作为效应尺度，利用Q统计量卡方检验对文献结果进行异质性检验，得出 χ2=258.36，P＜0.001，表明各研究结果存在异质性。因此，使用随机效应模型，部分消除异质性的影响。

1.3.3 统计分析 使用STATA 11.0统计软件对数据进行统计分析。使用STATA的metabias命令，用Begg＇s检验和漏斗图结合评价出版偏倚。用D+L法加权各研究的RR值，并绘制森林图。

2 结果

2.1 文献检索和筛选

初步筛选出可纳入研究的文献49篇且基于“出生缺陷监测”这一关键词，未搜索到国内学者利用国内的数据就出生缺陷发生率变动进行分析并在非中文期刊进行发表的研究。通过绘制漏斗图观察，所有散点基本呈对称分布(连续校正卡方分析值 Z=1.89，P=0.056)，因而可以判断不存在发表偏倚。最后纳入meta分析的文献为49篇，研究对象共2 371 903例，2005年监测数据与2002年和2003年监测数据中出生缺陷数分别是11 860例和15 154例。纳入meta分析的文献见表1。

2.2 取消婚检前后出生缺陷发生率的meta分析

纳入meta分析的49项研究中，有16项研究表明取消强制婚检后的出生缺陷发生率高于取消前，有33项表明取消强制婚检后出生缺陷发生率的变化不明显。经过meta分析，D+L合并的RR=1.11(95%CI:1.04 ～1.18)，见表1，图1。

表1 纳入文献中婚检取消前后出生缺陷发生率变化情况

图1 各研究的强制婚检前后RR值及其95%CI森林图

2.3 北京市出生缺陷发生率与婚检率的变化

2002年时，北京市的婚检率达到98%，2003年10月取消强制婚检后，婚检率下降至2004～2006年的5%左右［65］。以农业为主的10个县，在2003年末～2004年初，婚检率仅为4.1%。平谷、密云、怀柔、延庆4个区县，2003年10月～2004年3月主动婚检者不足50人［66］。出生缺陷发生率方面，如怀柔区2002年和2003年的平均出生缺陷发生率由41.345/万，升至 2004 年 96.2/万和 2005 年的 98/万。平谷区2002年和2003年的平均出生缺陷发生率是68.15/万，2004 年上升到 109.3/万，2005 年更升至124.8/万，直至2007年北京开始施行免费婚检，这一数值才有略微下降的趋势［21，22］。怀柔区、平谷区2002年和2003年的平均出生缺陷发生率与2005年出生缺陷发生率相比差异有统计学意义(P=0.026)。

3 讨论

研究的漏斗图结果表明，纳入本研究的各研究发表偏倚较小。从 meta研究角度分析，苏秀娟等［13］2008年的meta研究表明强制婚检取消前后出生缺陷发生率变化无统计学差异。而本研究反映出取消强制婚检后2005年出生缺陷发生率是取消前(2002年和2003年合并)的1.11倍(95%CI=1.04～1.18)，具有统计学差异。出现这种差异的可能原因，可能是由于本研究纳入了更多的研究样本。苏秀娟研究的检索年限为2004～2007年，提取到的可用文献较少(15篇);用于对比的样本量，2002～2003年围产儿数约为21万，2005年围产儿数约为34万;所覆盖的省市区内通常只包括一两个市区县的数据，代表性不足，得到的结论可能有一定的局限性。纳入本研究的49篇可用文献，研究范围扩大到40余个县市区，样本量也大幅提高。本研究中，2002和2003年围产儿数约139万，2005年约98万。样本数量和研究范围的增加，缩小了可信区间范围，增强了样本的代表性和结论的可信度。随着更多研究样本的纳入，RR可能会有进一步提高。

从现实意义讲，抑制出生缺陷发生的因素较多。为了避免研究偏倚，本文除去了实行“削峰工程”效果特别明显的山西省的研究，在纳入的研究样本中，还包括了其他实行“削峰工程”的省份，这对减少出生缺陷发生率有益，降低了RR值。另外随着健康意识的提高及孕前保健加强，孕前服用叶酸及多种营养素更为普遍，这也有助于降低出生缺陷发生率，并降低RR值。即便如此，RR值仍呈现统计意义显著，说明这是一个值得注意的现象。

具体到个案，北京市多地的出生缺陷发生率在取消婚检前后也都有显著变化，可以作为本研究结果的一个佐证［21，22］。选择北京市进行单独分析的原因，一是北京市的数据较为详细、可得;二是以北京市为例进行Spearman相关性检验，识别婚检和出生缺陷发生率变化的“相关性”。从结果看，取消强制婚检后，出生缺陷发生率有所上升。需要注意的是，人们的隐私意识在提高，强制婚检与这一点存在矛盾。生育观的变化，“丁克家庭”、婚后选择不生育现象的出现，也说明孕检及孕前的生殖健康咨询服务对于防止发生出生缺陷更为直接。有妊娠计划的家庭应更加重视妇女的生殖健康和生活环境，增加使用咨询服务的频率。而孕检作为正常妊娠一项不可缺少的环节，加强其实施的有效性也有助于降低出生缺陷的发生率。

本研究存在一定局限性。在研究时段上，对于取消强制婚检后的出生缺陷水平的评价，只选取了2005年1年的数据，体现的仅仅是刚刚取消婚检后的即时效果，对于之后出生缺陷水平的变化未考虑。在数据方面，限于前人研究成果质量和范围限制，meta分析不能进行严格地、有代表性地抽样及病例对照研究，所以选取的研究成果可能存在一定代表性问题。监测数据来自于医院，可能存在漏报问题。此外，影响出生缺陷其他方面的因素(如环境污染等)会随时间发生变化。但目前未发现2002～2005年间相关危险因素的明显变化。同时根据北京市的数据分析结果，也符合meta分析结果。

4 结论及建议

本研究表明我国出生缺陷发生率有所上升。因此，尽管取消了强制婚检的约束，但仍应该加强免费婚检的推广工作，提高婚检率。同时要认识到降低出生缺陷发生率，除了婚检，还要加强孕前生殖健康咨询服务及孕检的实施。卫生、民政、计生、妇儿工委及宣传部门应加强协调配合，鼓励群众自愿进行婚检。另外可利用孕检这一必要环节，直接控制可能发生的出生缺陷。

总之，对于婚前检查，在人们从约束走向自由的同时，更需要提倡检查内容更有针对性、更高质高效易得的婚前检查，并提高医疗机构婚检及孕检服务的水平和质量，从而提高婚检、孕检率，从人的环节把好出生缺陷防控的重要一关，这将对控制我国出生缺陷产生重大意义。

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