慢性脓胸纤维板剥脱术中行肺叶裂游离的治疗效果分析

程吕欢 马镛 胡欣春 王武明 郑任珊 胡晨

·论 著 ·

慢性脓胸纤维板剥脱术中行肺叶裂游离的治疗效果分析

程吕欢 马镛 胡欣春 王武明 郑任珊 胡晨

目的 分析纤维板剥脱术术中行肺叶裂游离的慢性脓胸患者的治疗效果。方法 江西省胸科医院胸外科92例需要手术治疗的慢性脓胸患者（结核性脓胸87例和非结核性脓胸5例）以数字表法随机分成两组,46例采用单纯脓胸纤维板完整剥脱术（对照组）,46例采用脓胸纤维板完整剥脱术+术中叶裂游离（实验组）,对两组手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、平均带管时间、术后住院时间、肺功能改善情况进行比较。结果 实验组手术时间（148.52±45.38）min、术中出血量（372.41±241.89）ml、术后24 h引流量（252.10±120.18）ml、术后带管时间（4.51±4.01）d、术后住院时间（14.58±3.90）d；与对照组［手术时间（142.97±47.61）min、术中出血量（333.35± 301.19）ml、术后24 h引流量（260.58±111.48）ml、术后带管时间（4.34±7.53）d、术后住院时间（15.28±6.35）d］比较,差异无统计学意义（t=0.572,P=0.569；t=0.686,P=0.495；t=-0.351,P=0.726；t=0.133,P=0.895；t=-0.693,P=0.524）；而实验组肺功能改善情况［肺活量增加量（0.43±0.08）L,最大通气量增加量（15.81± 3.71）L］明显优于对照组［肺活量增加量（0.37±0.12）L,最大通气量增加量（13.89±3.58）L］（t=2.923,t= 2.510；P值均＜0.05）。结论 慢性脓胸纤维板剥脱术中行叶裂游离对患者的手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、术后带管时间、术后住院时间无明显影响,且能够明显改善慢性脓胸患者术后肺功能,是慢性脓胸治疗中一种值得推荐的方法。

脓胸,结核性/外科学； 积脓,胸腔； 治疗结果

慢性脓胸是一种慢性感染、消耗性疾病,临床较为常见,由于长期的感染和消耗,对患者的影响较大,部分患者甚至因脓胸引起胸廓塌陷,肋间变窄,呼吸动度降低或消失,纵隔向患侧移位,脊柱侧弯,增厚的脏壁层纤维板导致肺膨胀不良,严重影响患者日常生活。慢性脓胸纤维板剥脱术是其常规的治疗方法,本研究对江西省胸科医院胸外科采用纤维板剥脱术同时术中行肺叶裂游离治疗慢性脓胸46 例,与单纯纤维板剥脱46例行对照研究,现报告如下。

资料和方法

一、一般资料

江西省胸科医院胸外科92例慢性脓胸患者（结核性脓胸87例和非结核性脓胸5例）以数字表法随机分为实验组和对照组,所有纳入患者均为可以进行胸膜纤维板剥脱的患者。本研究经过伦理委员会审查,并获得所有入组患者知情同意。其中单纯纤维板剥脱术（对照组）46例,男29例,女17例；年龄18～53岁,平均年龄（32.06±12.43）岁,病程（24.00±5.53）个月。左侧脓胸18例,右侧脓胸28 例,合并肺部结核病灶35例,术前肺功能检查显示肺功能正常11例,混合性通气功能障碍8例,限制性通气功能障碍27例,平均肺活量（VC）（2.28± 1.27）L,最大通气量（MVV）（73.16±7.34）L,非结核性脓胸1例,结核性脓胸45例。

纤维板剥脱术+肺叶裂游离术（实验组）46例, 男30例,女16例,年龄22～68岁,平均年龄（30.43± 13.01）岁,病程（22.88±4.69）个月。左侧脓胸21 例,右侧脓胸24例,双侧脓胸1例,合并肺部结核病灶38例,术前肺功能检查显示肺功能正常5例,限制性通气功能障碍37例,混合性通气功能障碍4例,VC（2.25±1.03）L,MVV（71.74±6.64）L,非结核性脓胸4例,结核性脓胸42例。

两组患者在性别（χ2=0.047,P=0.828）、年龄（t=0.614,P=0.541）、病程（t=1.048,P= 0.298）、病变部位（χ2=0.401,P=0.527）、术前肺功能情况（χ2=5.146,P=0.076）、VC（t=0.124, P=0.901）、MVV（t=0.973,P=0.333）、是否合并肺结核（χ2=0.597,P=0.440）等比较,差异无统计学意义,具有可比性。

二、慢性脓胸诊断依据及手术适应证

慢性脓胸患者诊断参照文献［1］,有急性脓胸病史,依据临床表现、体征、胸部X线及CT检查,诊断多无困难；手术适应证：（1）经反复穿刺抽脓,或持续胸腔闭式引流超过2周,脓腔未见明显缩小者；（2）多房或局限性脓胸穿刺或闭式引流困难者；（3）慢性脓胸合并单一肺叶周边病变者；（4）合并支气管胸膜瘘而肺内无明显病变者。

三、治疗方法

1.术前准备：完善胸外科术前常规检查,尤其是X线胸片、胸部CT及肺功能检查,了解患者脓腔大小、范围、脓腔壁纤维板厚度、肺部病变情况及肺功能情况,合并感染者根据药敏试验选择有效抗生素控制感染；结核性脓胸术前规则抗结核治疗3个月以上（3HRZE/9HR）,同时加强对贫血及低蛋白血症患者营养支持治疗,术前所有结核性脓胸患者痰找抗酸杆菌阴性；非结核性脓胸是由化脓菌引起的胸腔感染,多继发于肺部感染、胸部外伤、胸内手术等,分为急性期即渗出期、亚急性期即纤维素脓性期、慢性期即机化期,慢性期患者术前给予抗生素控制感染,胸腔闭式引流及营养支持治疗。

2.手术时机：慢性脓胸手术时机选择脓胸形成病程3个月以上,待脓胸充分机化,以利于减少剥除肺表面撕裂、出血、漏气。

3.手术步骤：手术采用双腔气管插管,全身麻醉,患者取健侧卧位。采用标准后外侧切口。依次切开皮肤、皮下组织、肌层,切除肋骨一段由肋床进入肋胸膜外间隙,于壁层胸膜与胸内筋膜之间钝性分离肋面纤维板,分离后填塞纱布压迫止血,压迫一段时间后取出纱布,分离面点状出血通过电凝止血,直至肋面纤维板完全剥离,再从前后纵隔面疏松组织间隙进入胸膜腔,分离脏层纤维板与肺组织之间的间隙,直至最后完整剥除纤维板。对照组采用这一方法行纤维板剥脱,实验组则加行肺叶裂游离,使肺裂之间的生理间隙完全游离开,脓胸纤维板剥除完毕后,肺部有明显漏气者,先以4号丝线（爱惜康慕丝线；规格：2-0#；厂家：强生中国医疗器械有限公司）缝合,再采用可吸收聚乙醇酸修补材料加生物蛋白胶喷洒使其覆盖于肺破损部位,减少肺漏气,彻底控制手术野出血,留置多孔硅胶引流管（规格：32 F；生产厂家：苏州天平华昌医疗器械有限公司）后关闭胸腔。

4.术后处理：常规应用有效抗生素（如β-内酰胺类抗生素）控制感染,协助患者排痰,锻炼呼吸功能,加强营养支持治疗,结核性脓胸继续术前抗结核方案（3HRZE/9HR）规则抗结核治疗至1年,非结核性脓胸术后感染控制后即停用抗生素。

5.拔管标准：复查X线胸片提示肺复张良好,胸管无漏气,胸管引流液24 h小于100 ml,则拔除引流管。

四、观察指标

手术时间、术中失血量、术后24 h引流量、术后带管时间、术后住院时间及肺功能（VC、MVV）的变化值（拔除胸腔闭式引流管后2～4 d复查肺功能）。

五、痊愈标准

脓腔消失,无明显临床症状,全身状况良好［2］；合并肺结核者,至咳嗽、咯痰等不适症状消失,复查X线胸片和胸部CT病灶痊愈,多次痰涂片找抗酸杆菌阴性,完成治疗疗程,无不良反应。

六、数据统计和分析

应用SPSS 17.0统计软件,对两组数据进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验,两组所得数据符合正态分布,计量资料以±s表示,方差齐性组间比较采用t检验,方差不齐选择近似t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

92例患者均顺利完成手术,无死亡患者,所有患者术后随访1年,均临床治愈,比较两组患者手术临床技术指标,实验组手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、术后带管时间、术后住院时间与对照组比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。两组患者术后肺功能改善比较,实验组肺功能改善明显优于对照组（P＜0.05）（表2）。两组术前胸部CT、X线胸片、术后出院前X线胸片见图1～9。

讨 论

慢性脓胸多为急性脓胸治疗不及时,引流不畅所致,结核性脓胸常易形成慢性脓胸,当患者出现纤维板增厚,甚至胸廓塌陷时,严重影响患者的呼吸功能,应及早进行外科治疗,手术是治疗慢性脓胸的惟一有效方法［3］,外科手术治疗慢性脓胸方面,胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性脓胸的首选方法［4］,慢性脓胸治疗时即使行纤维板剥脱术,术中仍有部分患者肺膨胀欠佳,蒋雷等［5］认为胸膜纤维板剥脱术和脓胸切除术,手术成功的关键在于肺充分复张,充填整个空腔,因此,通过手术方法最大限度地促进术后肺组织复张意义重大。

图1 ～7 慢性脓胸实验组患者手术前后X线胸片及胸部CT图片 图1 患者慢性脓胸,纤维板明显增厚,部分胸膜钙化,肺组织明显受压,右胸廓塌陷 图2 与图1为同一例患者。脓胸患者术前X线胸片,肺组织明显受压,为全脓胸 图3 与图1为同一例患者。脓胸患者术后出院前复查X线胸片,肺组织复张良好,受压状况明显缓和 图4 双侧脓胸术前X线胸片 图5 与图4为同一例患者。双侧脓胸患者左侧纤维板剥脱术后X线胸片 图6，7 2例不同的患者肺叶裂间胸膜增厚 图8，9 慢性脓胸对照组患者手术前后X线胸片图8 左侧脓胸患者采用常规单纯纤维板剥脱术术前X线胸片,显示左肺受压,左肋膈角变钝 图9 与图8为同一例患者,图为患者出院前X线胸片,显示左肺复张良好,左肋膈角锐利

表1 两组各46例患者临床技术指标比较±s）

表1 两组各46例患者临床技术指标比较±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后24 h引流量（ml） 术后住院时间（d） 术后带管时间（d）148.52±45.38 372.41±241.89 252.10±120.18 14.58±3.90 4.51±4.01对照组 142.97±47.61 333.35±301.19 260.58±111.48 15.28±6.35 4.34±7.53 t值实验组0.572 0.686 -0.351 -0.639 0.133 P值0.569 0.003 0.005 0.524 0.895

表2 两组患者术后肺功能改善比较

然而,有相当一部分慢性脓胸患者不能行脓胸纤维板剥脱术,需行胸廓成形术,本研究仅针对慢性脓胸中能行胸膜纤维板剥脱的患者,实验组和对照组所有手术均采用闭合脓腔的纤维板完整剥脱术,实验组加行术中叶裂游离,慢性脓胸纤维板剥脱术术中纤维板剥除完毕,麻醉师鼓肺,肺漏气则行丝线缝合肺破口修补,或使用聚乙醇酸补片修补,加生物胶喷洒,以利肺复张,然而肺复张的关键在于脏层纤维板的剥除,谢再伦等［6］使用保留壁层的纤维板剥除术治疗慢性结核性脓胸,术后均恢复顺利,即使脏层纤维板剥除较彻底,仍有部分患者膨肺时肺组织不能复张至理想状态、占据整个胸腔,为术后残腔形成留下隐患,加之纤维板剥除后肺漏气的存在,术后容易再次形成脓胸,究其原因,由于脓腔壁组织对肺组织的长期压迫,纤维板与脏层胸膜形成致密粘连,即使小心仔细剥离,剥离完成后或肺组织脏层胸膜被连同纤维板一起剥除,或仍有部分纤维条索附着于脏层胸膜之上,对部分不易剥除的脏层纤维板,以“井”字形切开过深容易损伤到肺组织,过浅则起不到利于肺复张的目的,临床上最大限度的剥除纤维板后仍有部分局限区域脏层纤维板残留不易剥除的情况客观存在,因此,笔者思考纤维板剥除完毕,同时术中游离叶裂,利用叶间裂肺组织的复张,增加肺组织自身膨胀的体积,达到更好的消灭脓胸术后残腔的目的,以利改善术后肺功能。

有关不完全肺裂致肺实质融合的出现率,国内研究资料表明：右肺斜裂不完全的出现率为28.5%,水平裂不完全的出现率为62%,缺如率为2%,左肺裂不完全的出现率42%,缺如率0.8%［7］。术中所需游离的右侧斜裂及左肺裂的缺如率较低,为脓胸患者术中游离叶裂提供了解剖学基础。传统观念认为,脓胸患者的术中叶裂游离,术后有叶间裂积液的风险,然而,就本研究发现,这种情况无一例发生,分析其原因,在脓胸的形成过程中,叶裂始终处于肺与肺组织之间的高压力状态,慢性脓胸同时伴有叶裂积液的患者极少,早期积液的形成多位于胸膜腔,即肺与胸膜之间,而叶裂在肺组织活动受限的情况之下,则会形成炎性粘连,尤其是左肺裂及右肺斜裂,右肺水平裂多有发育性融合,不适合于术中游离,此种炎性粘连的形成,对叶间裂肺组织纤维板的形成起到了阻隔作用,在整个纤维板剥除后的肺组织中,叶裂部位肺组织的顺应性最好,因此,充分利用叶裂部位肺组织的膨胀作用,在脓胸患者手术治疗方面有积极作用。

通过对本研究92例患者的对照研究显示,实验组和对照组在手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、术后带管时间、术后住院时间上差异均无统计学意义（P＞0.05）,主要因为术中手术操作增加叶裂游离这一程序对于整个手术而言并无手术技术上的困难,为常规操作,此操作耗时不长,因此对于手术时间的影响较小；而叶裂大部区域为无血管区,行叶裂游离因而不会明显增加手术风险,国内学者统计出叶裂缺如率为2%［7］,为慢性脓胸患者广泛开展术中叶裂游离提供了事实依据。

两组肺功能改善情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）,提示术中加做叶裂游离,对于患者肺功能有明显改善；肺组织的早期复张,叶间裂肺组织的膨胀,增加了肺体积,进而增加肺活量,与单纯纤维板剥脱比较,进一步改善患者术后肺功能,更好地改善慢性脓胸患者的预后。

［1］吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.7版.北京：人民卫生出版社, 2008：2042.

［2］魏成宽,陈松峰,赵玉欣,等.改进胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸.中华胸心血管外科杂志,1994,10（4）：328-329,335.

［3］龚昌帆,白连启,闫东杰,等.112例结核性脓胸的外科治疗分析.中国防痨杂志,2010,32（3）：144-146.

［4］顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海：上海科学技术出版社, 2003：597.

［5］蒋雷,丁嘉安,高文,等.肌瓣、皮肌瓣填塞术治疗慢性脓胸的研究进展.中华外科杂志,2007,45（16）：1145-1147.

［6］谢再伦,徐业新,黄荆钟,等.保留壁层的纤维板剥除术治疗慢性结核性脓胸.中华结核和呼吸杂志,1999,22（2）：122.

［7］刘正津,姜宗来,殷玉芹.胸心外科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社,2000：153.

Analysis on efficacy of surgical lobar fissure free in patients with chronic empyema by using stripped pleural fibreboard

CHENG Lü-huan,MA Yong,HU Xin-chun,WANG Wu-ming,ZHENG Ren-shan,HU Chen. Department of Thoracic Surgery,Jiangxi Chest Hospital,Nanchang 330006,China Corresponding author：CHENG Lü-huan,Email：flierclh@163.com

Objective To analyze the efficacy of surgical lobar fissure free in the chronic empyema by using stripped pleural fibreboard.Methods Ninety-two patients with chronic empyma,who admitted in Jiangxi Chest Hospital,were randomly divided into experimental group and control group by 46 cases each.Each group was treated with stripped pleural fibreboard,meanwhile in the experimental group additional using surgical lobar fissure free.We analyzed the two groups’operative duration,blood loss,drainage quantity after 24 h postoperatively,intubation time,postoperative length of stay and pulmonary function.Results The experimental group and control group’s operative time were（148.52±45.38）min and（142.97±47.61）min,blood loss were（372.41±241.89）ml and（333.35±301.19）ml,drainage quantity after 24 h postoperatively were（252.10±120.18）ml and（260.58± 111.48）ml,intubation time were（4.51±4.01）d and（4.34±7.53）d,postoperative length of stay were（14.58± 3.90）d and（15.28±6.35）d,respectively.There was no statistically difference between the two groups.And the experimental group’s lung function improved significantly,including vital capacity and maximal voluntary ventilation both increased remarkably compared with the control group（P＜0.05）.Conclusion Surgical lobar fissure free for the chronic empyema by using stripped pleural has no effect on the operative duration,blood loss,drainage guantity after 24 h postoperatively,intubation time,postoperative length of stay,and it could improved the patients’lung function remarkably,it’s worth to be recommended widely.

Empyema,tuberculous/surgery； Empyema,pleural； Treatment outcome

2013-02-24）

（本文编辑：郭萌）

330006南昌,江西省胸科医院胸外科

程吕欢,Email：flierclh@163.com