超声内镜在食道黏膜下隆起性病变的诊断及鉴别诊断中的应用

江雪梅，黄晓曦，郑秀芳，陈正义，吕静，云小余，文丹，刘英

(海口市人民医院中南大学湘雅医学院附属海口医院消化内科，海南海口570208)

超声内镜在食道黏膜下隆起性病变的诊断及鉴别诊断中的应用

江雪梅，黄晓曦，郑秀芳，陈正义，吕静，云小余，文丹，刘英

(海口市人民医院中南大学湘雅医学院附属海口医院消化内科，海南海口570208)

目的探讨小探头超声内镜在食道黏膜下隆起性病变中的临床诊断价值。方法收集海口市人民医院105例经小探头超声内镜诊断食管黏膜下隆起性病变的患者，结合内镜下治疗及病理结果，比较小探头超声在诊断及鉴别诊断各种食管黏膜下隆起性病变的价值。结果小探头超声能够清晰的分辨食管壁各层结构：由内向外分别为黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、有基层及浆膜层，超声内镜下依次表现高、低、高、低、高回声。常见的食道黏膜下隆起性病变为息肉、平滑肌瘤、静脉瘤、脂肪瘤、囊肿。超声内镜诊断与病理诊断的符合率分别为100%、85.7%、100%、100%、100%，因而能够指导食道黏膜下病变的治疗及判断预后。结论小探头超声内镜是诊断及鉴别诊断食管黏膜下隆起性病变病变的有效手段。

超声内镜；小探头超声；食道黏膜下病变

食道黏膜下隆起性病变（Submucosal lesion）包括平滑肌瘤、脂肪瘤、淋巴瘤、颗粒细胞瘤等黏膜下肿瘤(Submucosal tumor，SMT)，也包括其他一些非肿瘤病变，如食道结核、食道囊肿等。常规内镜检查及黏膜活检对于很多食道疾病的诊断很有帮助，但无法对食道黏膜深层和黏膜下隆起性病变做出准确的诊断，而小探头超声内镜(Miniprobe sonography，MPS)能进行超声扫描，显示食道壁的层次结构及病变与食管壁的关系，明确诊断[1]。为进一步评价小探头超声内镜在食道黏膜下隆起性病变诊断中的价值，笔者回顾分析了经超声内镜诊断的105例食道黏膜下隆起性病变患者的检查及治疗情况，总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取海口市人民医院2009年9月至2012年9月105例经电子胃镜诊断为食道黏膜下隆起性病变的患者，进一步行超声内镜明确诊断。其中男性66例，女性39例，年龄18～75岁，平均42.5岁。

1.2 超声内镜检查应用OLYMPUS-GIF-XQ260型电子胃镜系统(日本奥林巴斯公司)和TM-H150CG微型探头，探头频率15 MHz。检查前患者需空腹8 h，签署知情同意书，常规口服盐酸利多卡因胶浆，局部麻醉；取左侧卧位，电子内镜常规检查定位病灶；从内镜活检孔处注水100 ml左右至病灶浸润在水中，停止注水后从活检孔将微探头送至病灶处并扫描；观察到超声图片固定图像；取出微探头，吸出潴留的水和气。

1.3 内镜下微创治疗超声内镜诊断食道黏膜下病变后，对于来源黏膜层、黏膜肌层及黏膜下层病变行高频电凝电切、套扎、黏膜下剥离、穿刺吸出囊液等内镜下治疗。来源固有肌层的病变则推荐常规手术治疗或随访。切除后标本行常规病理检查，术后定期内镜随访。

1.4 研究方法将食道黏膜下隆起性病变超声内镜的诊断结果与其相应的病理结果进行比较，了解两者的符合率。内镜下测量病变大小（最长径），取平均值，了解食道不同病变的大小。

2 结果

内镜诊断结果见表1。其中MPS诊断平滑肌瘤30例，病变大小平均为1.75 cm，超声内镜下表现为低回声病变，高频电凝电切除术治疗28例，病理结果显示24例为平滑肌瘤，符合率为85.7%。4例为食道间质瘤，2例因病变位于固有肌层而未行内镜下治疗；诊断脂肪瘤例10例，病变大小平均为2.5 cm，超声内镜下表现为均匀高回声病变，高频电切术治疗9例，经病理证实9例，符合率为100%。诊断食管囊肿8例，病变大小平均为2.7 cm，超声内镜下表现为均匀无回声区，行内镜下囊液吸出术证实，符合率为100%。另外静脉瘤10例，病变大小平均为1.8 cm，普通内镜下可见病变表面发蓝，超声内镜下显示为无回声区，未做特殊处理；诊断息肉38例，表现为黏膜层高回声区，病变大小平均为1.9 cm，内镜下切除后病理证实为息肉，符合率为100%。外压性改变9例，超声内镜下显示食管各层完整结构，病变大小平均为1.75 cm。食道囊肿及平滑肌瘤的内镜及超声内镜的表现见图1。

表1 MPS诊断食道黏膜下病变的性质及大小（n=105）

图1 各种食道黏膜下病变

3 讨论

超声内镜结合超声及内镜的特点，不但能显示食道壁的层次结构，而且可以通过分析病变与食道的关系，根据病变回声强弱、均匀与否、准确判断食道病变的性质。超声内镜能够接近病变，提高频率，增强图像分辨率，特别对表浅或细小病灶的提示，优于常规超声检查[2]。

超声内镜具有普通内镜、体表超声和CT的优越性，已越来越多的应用于消化内镜领域，特别适合消化道黏膜下病变的诊断及鉴别诊断，对消化道腔外病变压迫的鉴别诊断也有十分重要的意义。小探头超声可直接通过内镜活检插入，直视下进行超声扫描；更加接近病灶[3]，更能显示微小病灶及浸润深度；无需更换内镜，患者痛苦小，易于接受；MPS顶端无水囊，避免压迫在病变表层所致的影像干扰；价格也相对便宜[4]。

食管管壁厚度约3 mm，MPS能够清晰显示食管壁的解剖层次机构，由内向外依次为：高回声黏膜层、低回声黏膜肌层、高回声黏膜下层、低回声固有肌层及高回声层的外膜层[5]。食管平滑肌瘤多见于中青年，生长缓慢，症状轻，早期可无任何临床症状，以食管中下段多见，主要表现为吞咽困难、异物感、胸骨后不适、疼痛，多在行胃镜或消化道钡餐检查时发现，MPS显示为平黏膜肌层或固有肌层的低回声，呈椭圆形、半圆形、梭形，多数小于3 cm，边界清楚，有较为完整的强回声包膜，对周围无侵袭，内部回声均匀，无周围淋巴淋巴结转移。与间质瘤的鉴别较难，需结合病理。食管脂肪瘤多位于食管中下段，周围黏膜正常，多不引起食管狭窄，在MPS下表现为黏膜层或黏膜下层高回声，病灶较大时其后方衰减。食管颗粒细胞瘤常较小，在MPS下表现为黏膜肌层的低回声，确诊多需要病理。食管囊肿多为先天性，食管中下段多见，多发生在幼儿及儿童，囊肿较大可引起压迫症状，并引发肺炎、支气管扩张，可并发溃疡引起出血或破入气管、支气管形成瘘道，在MPS下表现为黏膜下层的无回声，呈圆形或椭圆形，边界清楚，不侵及食管壁。食管静脉瘤常孤立存在，多无症状，偶可见消化道大出血，内镜显示黏膜下蓝色包块，在MPS下表现黏膜肌层的无回声，边界清楚，与囊肿较难鉴别，但静脉瘤多见分隔。食道结核临床少见，可见食管黏膜光滑隆起，充血破溃，可有白色豆腐渣样液体流出，在MPS下表现为食管壁内颗粒样低回声，可穿透外膜。食管息肉起源于上皮细胞，发病率居食管良性肿瘤的第二位，40岁以后多见，临床主要表现为吞咽困难和胸骨后不适，MPS表现为黏膜层的高回声，食管壁无明显增厚，边界清楚。食管壁外压性病变在内镜下表现为黏膜隆起，但MPS显示管壁的各层结构清晰完整，其外侧可见压迫改变，常见食管外压为主动脉弓，中心型肺癌及食管周围重大的淋巴结。

笔者对105例病变中来源于黏膜下层的患者行内镜下高频电凝电切或黏膜下剥离等治疗，切除后送检并与MPS结果做对照，而对于起源于固有肌层患者，由于内镜下治疗易于造成穿孔，且不易完全切除，则结合常规手术治疗。超声内镜对食道黏膜下病变的是一种影像学诊断，与组织病理学结果比较的结果显示：食道息肉、平滑肌瘤最常见，超声内镜对平滑肌瘤、脂肪瘤、囊肿、息肉及静脉瘤的诊断特异性高，对外压性改变的鉴别亦比较准确。

MPS检查可准确区分黏膜下各种病变，明确黏膜下病变浸润层次，并有助于指导进一步的治疗及判断预后，具有操作简便、分辨率及准确性高、安全、无创等优点。但MPS对较大病灶的边界及回声显示较差，对大于3 cm的病变及其周围淋巴结转移和临近脏器受累情况常常难以显示，宜选用常规超声内镜检查[6]。对于年老体弱、心肺功能差的患者进行检查时不宜注水过多，操作时间不宜过长。因食管蠕动，不易贮水，不适合采用无痛超声内镜检查，避免呛咳及窒息。

综上所述，小探头超声内镜对于食管黏膜下肿物的准确定位及鉴别诊断具有重要价值，同时也为临床选择治疗方案提供重要依据。随着超声及内镜技术的发展及超声引导下细针穿刺活检等新技术的应用，超声内镜在食管疾病的临床应用将会发挥更大的作用。

[1]Aibe T,Fuji T,Okita K,et al.A fundamental study of normal layer structure of the gastrointestinal wall visualized by endoscopic ultrasonography[J].Scand J Gastroenterol Suppl,1986,123:6-15.

[2]金震东,李兆申.消化超声内镜学[M].北京:科学技术出版社, 2006:212-218.

[3]周明东,仝巧云,袁晋华,等.小探头超声内镜诊断贲门失弛缓症12例临床分析[J].海南医学,2012,23(13):102-103.

[4]Abad R,Varas MJ,Espinos JC,et al.Transendoscopic ultrasonography with miniprobes[J].Rev Esp Enferrin Dig,2001,93:259-260.

[5]张小茜,朱萱.超声内镜在食管良恶性病变诊治中的作用[J].中华全科医师杂志,2005,4(10):613-615.

[6]Wehmam T,Martebhenko K,Nakamura M,et al.Endoscopic resection of submucosal esophageal tumors:a prospective case series[J]. Endoscopy,2004,36:802-807.

Clinical application of miniprobe sonography in esophageal submucosal lesions.

JIANG Xue-mei,HUANG Xiao-xi,ZHENG Xiu-fang,CHENG Zheng-yi,LV Jing,YUN Xiao-yu,WEN Dan,LIU Ying.Department of Gastroenterology,People's Hospital of Haikou,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of miniprobe sonography in the diagnosis and differential diagnosis of esophageal submucosal lesions.MethodsA total of 105 cases of submucosal lesions diagnosed by miniprobe sonography and treated with endoscopic treatment,were analyzed retrospectively.ResultsIn the 105 cases esophageal lesions,esophageal polyp was the most common,followed by esophageal liomyoma,and esophageal cyst and phlebangioma.The consistence of nimiprobe sonography diagnosis and pathologic diagnosis for polyp,liomyoma,cyst,lipomyoma,phlebangioma,and external pressure lesions were 100%,85.7%,100%, 100%and 100%,respectively.ConclusionMiniprobe sonography is a useful method for the diagnosis of esophageal submucosal lesions,which is of great help to guide the treatment.

Ultrasonography;Miniprobe sonography;Esophageal submucosal lesions

R445.1

A

1003—6350（2013）18—2688—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1119

2013-05-12)

刘英。E-mail：443859073@qq.com